胸腔积液和胸膜腔积液

第四十四章　恶性胸腔积液

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)是指由恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。恶性胸腔积液多由肺癌引起，其次为乳腺癌。如不及时治疗，患者的平均生存期仅为3.3个月。

一、病理机制

胸膜腔正常情况下有微量滑液，其产生和吸收经常处于动态平衡，任何病理原因加速其产生(或)减少其吸收，就出现胸腔积液。恶性胸腔积液的病理机制主要是肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜。

二、诊断

根据临床表现和影像学表现作出诊断。

(一)临床表现

少量积液无症状。中等及大量积液时有逐渐加重的呼吸困难、胸痛和心慌等。体检见患侧肋间饱满、呼吸动度减弱，语颤减低或消失，气管、纵隔移向对侧，叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。

(二)影像学表现

胸腔积液量0.3～0.5 L时，X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率，较易检出X线平片上难以显示的少量积液。B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。

三、实验室检查

多为渗出液，比重＞1.018。蛋白含量胸液/血清值＞0.5。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核质比例失常及异常液有丝核分裂等特点。

四、治疗

(一)全身治疗

对于少量胸腔积液，主张应用全身用药。尤其是SCLC，原发病得到控制后，胸水可以自行吸收。

(二)局部治疗

全身用药治疗的同时，可行局部治疗。

1.闭式引流中等及大量胸腔积液，行胸腔闭式引流术，以缓解咳嗽、胸闷等局部症状。最好采用中心静脉导管作为引流管。其损伤较小，避免反复穿刺胸腔，留置时间长，可以控制引流量和引流速度，患者可自由活动，耐受性和依从性好。

2.局部药物灌注目前，顺铂腔内灌注化疗仍然是治疗恶性胸水的有效方法，单药有效率约60%。生物免疫治疗既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使胸膜产生化学性炎症粘连而闭塞胸膜腔，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道反应等，因此近年来广泛应用于恶性胸腔积液的治疗。目前常用的生物免疫调节剂有IL-2、TNF、甘露聚糖肽及沙培林等;与顺铂合用，有效率可达80%以上。当引流量较小时(＜100 ml/24 h)可以拔出引流管。滑石粉等硬化剂现已很少应用。

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