肺炎旁胸腔积液及脓胸

致病菌侵入胸膜腔引起感染炎性渗出,造成胸腔积液者称为类肺炎性胸腔积液,也称为肺炎旁胸腔积液.如形成脓性积液,则称为脓胸.

【病因与发病机制】　肺炎旁胸腔积液是由于细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染,炎症累及胸膜,使胸膜毛细血管上皮受损,毛细血管通透性增加所引起的胸腔积液,多见于老年体弱、免疫功能低下并未得到及时治疗的患者.

各种胸腔积液病情迁延不愈,形成脓性积液,称为脓胸.邻近组织的感染,如纵隔脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎及胸部手术、胸部外伤、脓毒血症等侵入胸腔,也可形成脓胸.

【临床表现】　主要为感染引起的全身症状和胸腔积液的症状.根据病情时间长短、感染严重程度不同,其临床表现也有差异.

1.常见症状 包括发热、畏寒、胸痛、咳嗽和咳痰.痰液量及颜色也各有不同,肺炎旁胸腔积液和单纯性脓胸患者痰液较少,如脓胸并发支气管胸膜瘘,可咳出与胸液性质相同的脓痰,厌氧菌脓胸痰常有恶臭.

2.胸闷和呼吸急促 见于大量胸腔积液或积脓.

3.其他 可出现盗汗、营养不良、贫血、食欲缺乏、乏力、体重减轻等症状.

【诊断】

1.有肺部感染、胸外伤、胸部手术等病史.

2.有发热、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、气促等症状.

3.胸腔积液多时可有胸腔积液体征.

4.胸部X线平片、CT及胸腔B超检查等可发现胸腔积液征象.

5.胸腔积液的实验室检查

(1)胸腔积液为渗出液,胸腔积液中的中性粒细胞增多,pH和葡萄糖降低,胸腔积液中葡萄糖绝对浓度<2.2mmol/L,胸腔积液/血清葡萄糖的比值<0.5.

(2)胸腔积液革兰染色可发现细菌.

(3)胸腔积液培养可有致病菌生长.

胸腔穿刺发现脓性液体,可确诊为脓胸.不同致病菌产生的脓液性质、形态不同.肺炎链球菌的脓液多为黄色或黄绿色;溶血性链球菌的脓液为淡黄色;金黄色葡萄球菌的脓液为黄色稠厚的液体;铜绿假单胞菌的脓液为翠绿色;大肠埃希菌的脓液有粪臭味;厌氧菌的脓液有恶臭味;产气性细菌常形成脓气胸.

【鉴别诊断】　肺炎旁胸腔积液需要和结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肺良性肿瘤、纵隔肿瘤及一些漏出性胸腔积液如心力衰竭、低蛋白血症、肾病综合征、甲状腺功能减退症、药物过敏等相鉴别.

【治疗】

1.积极合理抗生素治疗肺部及其他来源性感染.

2.对肺炎旁胸腔积液患者,如胸腔积液量少,可不行胸腔穿刺抽液.对脓胸病例,应早期进行胸腔穿刺抽液,尽量将胸腔积液抽出;还可放置胸腔导管进行持续引流.

3.尿激酶胸腔内应用可防止或减少粘连.用法是:尿激酶10万U用20ml生理盐水稀释后胸腔内注入,24h后抽取胸腔积液或放开引流管,尽量抽净.可根据液体多少,重复进行.

4.对脓胸患者还可行开窗引流、胸腔镜手术治疗等.

【注意事项】　对病情严重,慢性脓胸及一般情况差的患者需进行全身支持治疗.鼓励患者进食饮水,补充高热量、高维生素、高蛋白饮食.必要时还可予以静脉营养、血浆、清蛋白或少量多次输入新鲜血,以纠正贫血并增强抵抗力,促进其恢复.

(高　税　陈　虹)