胰性胸腔积液和腹水

一、发病特点

除急性胰腺炎和胰腺癌所致的胸腔积液和腹水（pancreatic　hydrothorax　and　ascites）原因之外，凡是由胰腺良性疾病引起的胰液漏出，导致胸腹腔大量胰液的聚集，则称为胰性胸腔积液、腹水。在胰性胸腔积液、腹水患者中，多数系慢性胰腺炎或胰腺假性囊肿引起胰管或囊壁的破裂，导致胰液的漏出。

胰性腹水的发生机制主要与富含胰酶的胰液经各种病因引起的胰腺炎性病灶或薄弱的假性囊肿囊壁，或经破裂的胰管直接溢入腹腔有关，同时少数病例还可能与低蛋白血症或胰腺淋巴管闭塞相关。而胰性胸腔积液的产生机制主要系胰酶直接接触和损伤膈肌后流入胸腔；或胰液经横膈淋巴管或奇静脉进入胸腔；或胰液经食管裂孔或主动脉裂孔进入纵隔，再破入胸腔；或腹腔内胰腺假性囊肿直接经膈顶破入胸腔产生渗出性浆膜炎和浆膜腔积液所致。血性胸腔积液多见于出血性胰腺炎，常为假囊肿内部出血所致。

胰胸瘘（pancreaticopleural　fistula）产生的胰性胸腔积液是胰腺炎少见的并发症，而且胰腺炎胰性胸腔积液在临床上常和胰性腹水并存。病因以并发于急性胰腺炎、慢性酒精性胰腺炎和外伤性胰腺破裂等最为多见。胰腺癌也可引起胰性胸腔积液。以上各种病因中80%系慢性酒精性胰腺炎所引起。胰胸瘘的发生率为5‰。

二、临床表现

绝大多数的胰性胸腔积液、腹水患者为男性，好发于40岁左右的青壮年。仅约1／5的患者以胰性胸腔积液和腹水共同存在为特征，多数表现为单纯胰性胸腔积液或腹水。临床表现主要有以下三个方面。

1．胸部表现　胰性胸腔积液好发于左侧胸腔，约1／4为双侧胸腔积液。患者主要表现为气急、呼吸困难、胸痛和咳嗽等。若出现咯血要警惕支气管瘘的可能。严重的胰性胸腔积液可以造成呼吸循环衰竭。

2．腹部表现　胰性腹水可表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐和腹泻等症状。腹部移动性浊音阳性。有的患者可以出现腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎的体征。

3．全身表现　胰性胸腔积液、腹水患者还可出现体重下降、食欲减退、全身水肿和皮下结节样皮疹等表现。

三、诊断要点

胰性胸腔积液、腹水的诊断重在对此病症的认识。诊断以化学性渗出液中淀粉酶、蛋白含量增高为主要依据。如为血性胸腔积液则应注意与恶性肿瘤相鉴别。许多胰性胸腔积液的患者就诊常常将血性胸腔积液局限在胸部病变的诊断上，若能在检查胸腔积液常规的同时，测定胸腔积液的淀粉酶即可确定诊断。因此，对不明原因的胸腔积液、腹水患者，常规检查血清和胸腔积液、腹水淀粉酶，如果淀粉酶显著升高，结合胰腺炎症、假性囊肿和胰腺周围积液等表现，即可确立胰性胸腔积液、腹水的诊断。

因此胰性胸腹水诊断主要依据为上腹部外伤史或胰腺炎病史，大量顽固性胸腔积液，“Cameron三联征”，即血清淀粉酶升高，胸腔积液或腹水内淀粉酶和白蛋白升高。

在诊断中胰性胸腔积液、腹水须与结核性胸腔积液、腹水和肝硬化性胸腔积液、腹水等鉴别诊断。诊断和鉴别诊断的要点，见表11－2。

表11－2　胰性胸腔积液、腹水的鉴别诊断

四、治疗原则

胰性胸腔积液、腹水的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

1．非手术治疗　非手术治疗适用于胰性胸腔积液、腹水的初始治疗，治疗早期以内科按胰腺炎治疗为主，疗程一般为2～3周。具体的治疗措施包括：①禁食，胃肠减压；②抑制胰液分泌，应用生长抑素及其衍生物治疗具有一定疗效；③静脉高营养，并适当补充血浆和人血白蛋白，大量血性胸腔积液可酌情输血；④利尿药物；⑤胸穿或腹穿缓解症状，促进胰腺假性囊肿等破裂处愈合，近来也有人认为其胸腔积液有自限性，除持续大量胸腔积液外，无须抽积液；⑥在非手术治疗的同时，可以配合采用放疗，以促进胰瘘的闭合。

2．手术治疗　对非手术治疗无效的患者，若患者无明显手术禁忌证，应该根据患者的情况适时采取手术治疗。手术的原则和方式与胰腺假性囊肿和慢性胰腺炎相似，手术成功的关键是彻底解除主胰管的梗阻。鉴于胰性胸腔积液、腹水可能继发腹膜炎，因此，手术中不宜勉强切除胰腺的病灶。一般来讲，对于胰尾部的囊肿或胰管破裂可实施远端胰腺次全切除术；对胰头部或切除困难的囊肿或破裂的胰管，主张以囊肿或胰管与胃或空肠行侧侧吻合术；如果破裂处感染严重者，以暂行外引流手术为宜。由于介入治疗的发展，部分患者还可在内镜下放置支架，解除胰管的狭窄和梗阻。