临床资料 男，45岁。反复咳嗽咳痰2个月，低热伴左侧胸痛2周。WBC 5.75×109/L。
影像学报告描述 CT肺窗（图5-19-1A、B），两肺上叶散在斑片、结节及索条影，边缘尚清，邻近胸膜增厚粘连，左斜裂增厚（箭）。纵隔窗（图5-19-1C），左侧胸腔少量水样密度影（E），呈半弧形分布，左下壁胸膜轻度增厚，脏胸膜明显增厚（箭），与下叶肺组织分界毛糙，并邻近左肺下叶散在斑片影及限制性膨胀不全。
影像诊断与最后诊断 均为：①两肺上叶继发性肺结核；②左侧结核性胸膜炎。
临床与影像学要点 结核性胸膜炎可发生于结核病病程的任何阶段，但好发于初染后2～12个月。任何年龄均可发病，以儿童及青少年多见。发病机制为结核杆菌直接感染和胸膜上或胸膜下肺部结核病灶向胸膜腔破裂，结核菌和（或）结核蛋白大量进入胸膜腔所引起迟发性变态反应而发生的炎症。结核性胸膜炎按其病理变化可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。临床表现包括发热、胸痛、气急、呼吸困难、盗汗等，听诊可闻及胸膜摩擦音、呼吸音减低，叩诊为实音。
影像学表现如下。①干性胸膜炎：在普通X线胸片上通常无明显异常表现，透视可见患侧膈肌运动受限及肋膈角变钝。②渗出性胸膜炎：主要表现为患侧的胸膜腔积液。通常依据渗出液量的多少，有少量积液（＜500ml）、中量积液（500～1000ml）和大量积液（＞1000ml）之分，而依据渗出液存在于胸腔内的位置与状态将胸腔积液又分为游离积液与局限积液两种类型。X线表现为肋膈角变钝或闭塞、胸腔下部或中下部一致性致密，典型者上缘呈凹面向下的抛物线状，纵隔向对侧移位。CT检查少量积液为胸腔后部弧形水样密度影，胸膜粘连不明显或轻度增厚。③包裹性积液可见于胸膜腔任何部位，但以背侧及下部或外侧居多，呈丘状或半球形病变，CT显示内部为水样密度。如图5-19-2，轴位增强CT，箭示活检证实的右下胸腔结核性包裹积液、局部胸膜明显强化（箭），右胸腔后部少量水样密度影（无尾箭头）。④叶间积液与肺底积液为特殊类型，前者位于肺底与横膈之间，后者见于水平裂与斜裂，呈梭形。如图5-19-3A，X线胸片示“右膈抬高”，膈顶偏外（箭），右肋膈角变钝。CT冠状位MPR（图5-19-3B），肝（H）与肺之间可见水样密度影（箭），并向两侧延伸，内侧明显（无尾箭头）。⑤合并支气管胸膜瘘时可见液气胸征象。
鉴别诊断 ①癌性胸腔积液：多为肺癌胸膜转移所致，可见原发肿瘤，合并肋骨破坏和淋巴结肿大，部分病例胸膜多发结节，胸膜显著增厚。②心源性胸腔积液：往往多合并心脏增大或心力衰竭等表现，常表现为双侧胸膜腔积液或多浆膜腔积液等，肺部无肺结核病灶有助于鉴别。③肺炎所致反应性胸腔积液：无肺结核征象，治疗后吸收较快。④其他原因所致胸腔积液：如结缔组织病、肾衰竭、慢性肝病等，结合病史可鉴别。
小结 结核性胸膜炎的影像学特点为胸腔积液、胸膜增厚，但无胸膜结节或肿块，可合并或不合并肺结核征象。
（袁 涛 周新华）
图5-19-1A
图5-19-1B
图5-19-1C
图5-19-2
图5-19-3A
图5-19-3B
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