合并两种糖酵解限速酶缺陷的双杂合型遗传性红细胞酶病

时间：2022-05-13 理论教育版权反馈

【摘要】：出生后发生新生儿溶血，排除母婴血型不相合溶血。细胞外铁＋＋，细胞内铁90%。在骨髓铁染色排除缺铁性贫血、溶血常规试验排除血红蛋白病和红细胞膜病的前提下，患儿MCV减小、患儿和母亲红细胞中空区缩小、母亲血涂片中见棘球形变细胞均提示可能存在丙酮酸激酶缺陷。红细胞酶活力检测发现两种酶缺陷，PFK和PK，经家系调查确证，PFK缺陷遗传自父亲，PK缺陷遗传自母亲。

病例1　合并两种糖酵解限速酶缺陷的双杂合型遗传性红细胞酶病

【简要病史】　患儿，男，3岁，籍贯浙江，非近亲婚生。出生后发生新生儿溶血，排除母婴血型不相合溶血。每2个月输血1次方能维持血红蛋白在50g/L以上。查体：瘦弱，贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染。肝脾肿大，肝肋下8cm，脾肋下7cm。总胆红素108μmol/L，结合胆红素10μmol/L，尿胆原68μmol/L。血象（输血后）：红细胞计数（RBC）2.19×10¹²/L，血红蛋白（Hb）52g，网织红细胞计数（Ret）1.7%，网织红细胞生成指数（RI）0.44，血细胞比容（HCT）0.14，白细胞计数（WBC）10.7×10⁹/L，血小板（PLT）165×10⁹/L，红细胞平均体积（MCV）67.1fl，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）23.7pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）364g/L。骨髓象：红系增生活跃，有巨样变，粒/红比0.2∶1，巨核系正常。细胞外铁＋＋，细胞内铁90%。

【溶血试验】　红细胞形态：大小不等，体积偏小，中空区缩小，少量椭圆形、棒形、蘑菇形、盔形等多种异形细胞，含量均＜2%。盐水渗透脆性，初溶0.40%，全溶0.28%；酸溶血试验（-）；抗人球蛋白试验（-）；罗氏试验（-）；HbA₂2.4%，HbF 1.9%，异丙醇试验（-）。

红细胞酶活力检测：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）12.25EU/g Hb（正常对照13.7±1.9），磷酸果糖激酶（PFK）4.07EU/g Hb（8.33±1.24），醛缩酶（ALD）2.39EU/g Hb（2.7±016），丙酮酸激酶（PK）7.93EU/g Hb（15.8±1.4），丙酮酸激酶低底物利用率（PKL）7.34%（23.6%±3.8%），嘧啶5′核苷酸酶（P5′N）初筛（R）3.28（2.90±0.20）。

【家系调查】　Hb：父153g/L，母132g/L；Ret：父1.7%，母3.6%；RI：父1.8，母3.6；PFK：父3.59EU/g　Hb，母8.88EU/g Hb；PK：父15.33EU/g Hb，母7.99EU/g Hb；PKL父25.77%，母10.94%。

【确诊】　合并PFK/PK双重遗传缺陷的红细胞酶病。

【诊断要点】　从病例病史确定先天性溶血性贫血。在骨髓铁染色排除缺铁性贫血、溶血常规试验排除血红蛋白病和红细胞膜病的前提下，患儿MCV减小、患儿和母亲红细胞中空区缩小、母亲血涂片中见棘球形变细胞均提示可能存在丙酮酸激酶缺陷。红细胞酶活力检测发现两种酶缺陷，PFK和PK，经家系调查确证，PFK缺陷遗传自父亲，PK缺陷遗传自母亲。

【分析】　患儿父亲的PFK和母亲的PK分别为正常人测值的43%和50%，呈酶缺陷杂合子活力表现，RI提示父母的造红数量分别为正常人的1.8倍和3.6倍，有效造红代偿使父母的血红蛋白和红细胞数量维持正常，不出现临床症状。患儿PFK和PK分别为正常人测值的49%和50%，亦为PFK缺陷杂合子和PK缺陷杂合子酶活力表现，但是，由于这两种重要的糖酵解限速酶合并遗传缺陷，集合于同一个体、同一细胞内，因而使骨髓生成的红细胞质量缺陷、数量减少，呈现无效造红状态（RI　0.44），而进入外周循环的红细胞则能量匮乏、功能异常、寿命明显缩短，不仅产生血管外溶血、原位溶血，而且存在血管内溶血（出现盔形细胞等破碎细胞），导致患儿呈现严重的溶血性贫血的临床症状。本病例红细胞形态见图13-1。