第三节 肝外胆管结石
【概述】
肝外胆管结石主要是胆总管结石，可分为原发结石和继发结石。原发性结石多为胆色素结石或混合性结石，形成诱因有胆道细菌感染及梗阻、胆道寄生虫、胆道线结等异物及胆汁成分紊乱。继发性结石主要为胆囊结石排至胆总管，多为胆固醇结石。肝外胆管结石容易导致急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血、肝脓肿、胆汁性肝硬化及胆源性胰腺炎等继发疾病。
【临床表现】
1．肝外胆管结石病人平时无症状或仅表现为上腹部胀痛不适。
2．胆管结石造成梗阻时可出现腹痛、黄疸。
3．继发胆管炎，表现为上腹部绞痛、恶心、呕吐、寒战、发热及黄疸等（Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸）。
4．体征 右上腹痛，剑突下压痛，甚至肌紧张，或可触及肿大压痛胆囊，遇有胆管穿孔则表现为局限性或弥漫性腹膜炎体征。
5．实验室检查 血白细胞及中性粒细胞升高；血清总胆红素、直接胆红素升高；血清氨基转移酶、碱性磷酸酶升高。
6．B超 是首选的影像检查方法，可发现胆囊、胆总管结石；CT对胆总管下段结石诊断阳性率高于B超。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 胆绞痛病人除胆囊结石外，首选考虑胆总管结石诊断。出现Charcot三联征，结合B超等影像学检查，可确诊。
2．鉴别诊断 应与肾结石致肾绞痛、机械性肠梗阻致肠绞痛、壶腹或胰头肿瘤产生黄疸等疾患鉴别。
【治疗】
1．非手术治疗 既是一种治疗措施，也可作为手术前准备。
（1）应用抗生素抗感染 选用胆汁浓度高的针对革兰阴性菌的敏感抗生素，如头孢曲松（罗氏芬）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）等，可合并应用抗厌氧菌的硝唑类抗生素。
（2）护肝、利胆、解痉 如硫普罗宁、利胆排石汤和硫酸镁等。
（3）补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
2．手术治疗 是肝外胆管结石主要治疗方法。治疗原则是尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。
（1）胆总管切开取石＋“T”形管引流术 可采用开腹或腹腔镜手术。合并胆囊结石，同时行胆囊切除。“T”形管引流注意事项：观察胆汁引流量及性状，术后正常胆汁引流量200～300ml/d，澄清；术后10～14d行“T”形管造影，造影后持续引流24h以上；胆道造影若有结石残留，术后6周应行纤维胆道镜检查或取石；胆管造影无异常，夹闭“T”形管24h无不适，可拔除“T”形管。
（2）胆肠吻合术 因造成Oddi括约肌废用，易致胆道逆行感染，应用注意适应证。适应证：①胆总管远端炎性纤维性狭窄致梗阻不能解除、胆总管扩张；②胆胰管汇合异常，胰管直接汇入胆管；③胆管部分切除后不能行对端吻合。胆肠吻合术应同时切除胆囊。
（3）胆总管十二指肠吻合术 手术较简单，但术后食物反流严重，仅适用于年老体弱不能耐受复杂手术病人。
（4）经内镜十二指肠乳头切开取石术 实质是一种低位胆总管十二指肠吻合术，因使括约肌功能丧失，应严格掌握治疗适应证，禁用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。
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