胃十二指肠溃疡

第一节　胃十二指肠溃疡

一、概　述

胃十二指肠溃疡的形成与胃酸－蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡。采用非手术治疗多数病人可获治愈。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性等情况。

1．临床特点　胃溃疡发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15～20年，发病高峰在40～60岁。胃溃疡病人基础胃酸分泌平均为1．2mmol/h，明显低于十二指肠溃疡病人的4．0mmol/h。约5%胃溃疡可发生恶变，而十二指肠溃疡很少癌变；与十二指肠溃疡相比胃溃疡的病灶大，对于内科治疗反应差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。

胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型：Ⅰ型最为常见，占50%～60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型约占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；Ⅳ型约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。

2．外科治疗

（1）十二指肠溃疡　绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效，手术适应证包括：①难治性溃疡：虽经严格的内科治疗，仍发作频繁，疼痛严重，影响工作和生活；②穿透性溃疡、复合溃疡（胃、十二指肠合并溃疡）、球后溃疡；③曾有大出血或溃疡穿孔史，又复发溃疡；④出现严重并发症，急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。

对十二指肠溃疡常采用减少胃酸分泌的策略，阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量。手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

（2）胃溃疡　胃溃疡的手术适应证较十二指肠溃疡宽，主要有：①严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径＞3cm）或高位溃疡；④幽门管溃疡或胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合（Billroth I式）为宜。Ⅰ型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合；Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth I式吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行BillrothⅡ式胃空肠吻合；Ⅳ型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除术，可行BillrothⅡ式胃空肠吻合，为防止反流性食管炎也可行Roux－en－Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术治疗。术前或术中应对溃疡作多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变的病例行胃癌根治术。

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔

【概述】

急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔较多见，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。

过劳、精神创伤、饮食过量、服用皮质激素药物、洗胃或钡餐检查等都可为穿孔的诱因。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。胃穿孔一般较十二指肠穿孔为大。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡，一般不致发生急性腹膜炎。

【临床表现】

多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，发病急骤，上腹部刀割样剧痛，呈持续性，可迅速波及全腹，或先局限于右上腹，然后逐渐扩散到右下腹或全腹，疼痛也可放射至肩部。病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，可出现高热、脉速等全身中毒症状，甚至发展为中毒性休克。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。

体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位X射线检查，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　既往有溃疡病史，突发上腹部持续性剧痛，并迅速扩展为全腹疼痛，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，X射线检查显示膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，诊断即可确定。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。

2．鉴别诊断

（1）急性胰腺炎　腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射，早期腹膜刺激征不明显，血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X射线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。

（2）急性胆囊炎　常先有阵发性绞痛，后转为持续性加剧，疼痛位于右上腹，并向右肩放射。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X射线检查膈下无游离气体。B超提示胆囊炎或胆囊结石。

（3）急性阑尾炎　症状一般较溃疡病穿孔为轻，常先有阵发性腹痛，逐渐加重并转至右下腹，不伴早期休克表现，X射线检查无膈下游离气体。

【治疗】

1．非手术治疗　适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24h，腹膜炎已局限者；或是经水溶性对比剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。治疗措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③应用广谱抗生素控制感染；④经静脉给予H₂受体阻断剂［西咪替丁（甲氰咪胍）0．2g，静脉滴注，1次/6h］或质子泵拮抗剂（奥美拉唑，40mg，静脉滴注，每日1次）等制酸药物。非手术治疗6～8h后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌。

2．手术治疗　适用于急性穿孔伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的病人；腹腔渗液多，如饱食后穿孔，或穿刺抽液浑浊、黏稠、感染严重，伴有麻痹性肠梗阻者；全身中毒情况重，血压、脉搏不稳定者；非手术治疗6～8h后病情不见好转有加重倾向者。

（1）单纯穿孔缝合术　操作简便，危险性小。一般认为，穿孔时间超出8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。

穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，幽门螺杆菌感染阳性者需要抗幽门螺杆菌治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。

（2）彻底性溃疡手术　优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8h内或超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

三、胃十二指肠溃疡大出血

【概述】

胃十二指肠溃疡出血是由于溃疡侵蚀其基底部血管破裂引起，是上消化道大出血中最常见的原因，占50%以上。大多数为动脉出血。多见于胃小弯和十二指后壁。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止。出血通常有间歇性表现，因大出血后血容量减少、血压降低血流变缓，可在血管破裂处形成血凝块而暂时止血，但约有30%病人可再次发生大出血。

【临床表现】

主要症状是呕血和黑便，以及出血所致的全身变化，如失血性休克等。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。短期内失血量超过800ml，可出现休克症状，病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。大出血通常指的是每分钟出血量超过1ml且速度较快的出血。病人可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快；腹部多无阳性体征，有时腹胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音活跃。大量出血早期，由于血液浓缩，血常规变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。

【诊断与鉴别诊断】

有典型溃疡病史或曾经钡餐、内镜检查证实有溃疡者，发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因。经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确病因与出血部位，指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。

【治疗】

治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

1．非手术疗法

（1）补充血容量　建立畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，做输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注羟乙基淀粉、右旋糖酐或其他血浆代用品，用量在1 000ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于30%。输入液体中晶体与胶体之比以3∶1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好的呼吸、肾功能十分重要。

（2）留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的冰盐水，每4～6h一次。

（3）止血、制酸、生长抑素等药物的应用　经静脉或肌内注射巴曲酶；静脉给予H₂受体拮抗剂（西咪替丁等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）；静脉应用生长抑素（善宁、施他宁等）。

（4）急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。

2．手术疗法

（1）手术适应证　①出血量较多，短期内发生休克者；②6～8h内需要输入较大量血液（＞800ml）方能维持血压和血细胞比容者；③年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术；④近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；⑤正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑥纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48h内进行。

（2）手术方法　①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶；②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或做旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎；③重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

【概述】

幽门梗阻多见于十二指肠溃疡病人。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛性、水肿性和瘢痕3种，前2种梗阻是功能性的，不需手术治疗，瘢痕造成的梗阻是永久性的，需要手术方能解除。瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍；呕吐引起的水、电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。

【临床表现】

主要表现为上腹饱胀与反复发作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适，伴嗳气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，含有腐败酸臭味，但不含胆汁。吐后自觉胃部舒适，故病人常自行诱发呕吐以期缓解症状。病情呈进行性加重，营养不良、消瘦、脱水明显。体检皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，胃蠕动波，可闻及振水音。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐症状，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤：清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣；X射线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4h即排空，如6h尚有1/4钡剂存留者，证明有胃潴留，24h后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。

2．鉴别诊断

（1）痉挛水肿性幽门梗阻　系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。

（2）十二指肠球部以下的梗阻性病变　十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X射线、胃镜、钡餐检查可助鉴别。

（3）胃窦部与幽门的癌肿引起的梗阻　病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。

【治疗】

怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验，空腹情况下置胃管，注入生理盐水700ml，30min后经胃管回吸，回收液体超过350ml提示幽门梗阻。经过一周包括胃肠减压、全肠外营养以及静脉给予制酸药物的治疗后，重复盐水负荷试验。如幽门痉挛水肿明显改善，可以继续保守治疗；如无改善则应考虑手术。瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。