甲状腺肿大引起甲状腺功能异常

第一节　单纯性甲状腺肿

【概述】

单纯性甲状腺肿是由于某种原因阻碍甲状腺激素合成而导致代偿性甲状腺肿大，一般无甲状腺功能异常，任何年龄均可患病，女性多于男性。根据发病的流行情况，可分为地方性和散发性甲状腺肿2种。前者流行于离海较远，海拔较高的山区，是一种多见于世界各地的地方性多发病，我国西南、西北、华北等地均有分布，又称“地方性甲状腺肿”，主要因为碘的摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，反馈性引起垂体促甲状腺激素（TSH）分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性增大；后者散发于全国各地，由先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所致。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。

【临床表现】

早期症状不明显，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。以后继续发展，在肿大腺体的一侧或两侧逐渐形成结节，可为单个结节或多个大小不等的结节，称为结节性甲状腺肿。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。

单纯性甲状腺肿体积较大时可有压迫症状：压迫气管可致气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸，压迫食管可致吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，病程较长、体积巨大的甲状腺肿可向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，既可压迫气管和食管，也可压迫上腔静脉而出现面部、上肢肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。

甲状腺功能多数正常或有轻度减低。基础代谢率正常或少数偏低；血清学检查甲状腺功能，T₄基本正常或稍低，T₃略高；甲状腺摄131I率通常高于正常，但高峰时间很少提前出现；超声扫描为甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　主要根据患者有甲状腺肿大而临床或实验室检查甲状腺功能基本正常。地方性甲状腺肿地区的流行病史有助于本病的诊断。

2．鉴别诊断

（1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎　也可仅表现为甲状腺肿大，但甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高，可资鉴别。

（2）甲状腺癌　单纯性甲状腺肿出现结节时，特别当结节内出血，迅速增大，放射性核素扫描时表现为冷结节，可能会误诊为甲状腺癌，应加以鉴别。必要时可作甲状腺针刺活检。

（3）甲状腺功能亢进　单纯性甲状腺肿伴神经官能症患者，应与甲状腺功能亢进鉴别，甲状腺功能亢进患者常有心慌、兴奋、多汗、怕热及甲状腺功能T₃、T₄增高。

（4）亚急性甲状腺炎　甲状腺肿如发生出血、疼痛，应与亚急性甲状腺炎鉴别，后者多表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，病人可有发热、血沉增快，发病前1～2周有上呼吸道感染史。

（5）位于甲状腺峡部的结节或囊肿，可误诊为甲状腺舌管囊肿。胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别。

【治疗】

1．生理性甲状臃肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。

2．对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小剂量甲状腺素，以抑制促甲状腺激素分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为甲状腺素片40mg，每日2次，或左旋甲状腺素钠50～100μg，每日1次；3～6个月为一疗程。

3．有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。