甲状腺功能检查

一、基本生理学

甲状腺的主要功能是将无机碘化物合成为有机结合碘，即甲状腺激素。由食物中摄取的无机碘化物经消化道吸收进入血液，迅速被甲状腺摄取并将之浓缩，以后借助过氧化酶的作用由无机碘化物释出高活性游离碘，继之经碘化酶作用，又迅速与酪氨酸结合成一碘酪氨酸（T1）和二碘酪氨酸（T2）。1个分子的T1和1个分子的T2耦联成三碘甲状腺原氨酸（T3），2个分子的T2耦联成四碘甲状腺原氨酸（T4）。T3和T4都是甲状腺激素，并与甲状腺球蛋白密切结合，储存在甲状腺滤泡内胶体内。甲状腺球蛋白的分子较大，分子量约为680 000，不能穿透毛细血管壁，必须再经蛋白水解酶作用，甲状腺激素与甲状腺球蛋白解离，才能释放入血液内。血液中的甲状腺激素99．5%以上与血清蛋白结合（TBG），其中90%为T4，10%为T3。T3的含量虽然较T4为少，但是T3与蛋白结合松散，易于分离，活性较强并迅速，故其生理作用较T4高出4～5倍。

甲状腺激素对于能量代谢和物质代谢都有显著的影响，它能加速所有细胞的氧化率，全面增高人体的代谢，同时促进蛋白质、脂肪和糖的分解作用。给予人体甲状腺激素则尿氮排出量增高，肝内糖原降低，脂肪储备减少，同时氧耗量和热量排出量增加。此外，严重影响体内水代谢，促使尿排出量增多。甲状腺功能减退时，可致机体代谢全面降低，体内水潴留，临床上可出现黏液性水肿。

根据甲状腺滤泡壁细胞的形态和滤泡内胶体含量的多少，可以显示甲状腺激素合成及分泌的活动情况。甲状腺激素活动亢进时，滤泡壁细胞呈柱状，滤泡内胶体减少；活动减退时，滤泡壁细胞变扁平，滤泡内胶体增多。甲状腺激素的合成和分泌等过程受下丘脑通过垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）的控制和调节。促甲状腺激素不仅加速甲状腺激素的分泌（滤泡内胶体减少），而且能增进滤泡壁细胞摄取血液中的无机碘，促使摄取的无机碘转变为有机碘，增加甲状腺激素的生物合成（滤泡细胞呈柱状）。促甲状腺激素的分泌受血液中甲状腺激素浓度的影响，当甲状腺激素分泌过多，或给予大量甲状腺激素时，则能抑制促甲状腺激素的分泌。反之，手术切除甲状腺以后，或甲状腺激素生物合成发生障碍时（如给予抗甲状腺药物），均能引起促甲状腺激素分泌增加。这种反馈作用维持着下丘脑-垂体前叶-甲状腺之间生理上的动态平衡。

二、甲状腺激素

甲状腺分泌的激素，主要包括3，5，3′，5′-四碘甲状腺原氨酸（T4或甲状腺素）及3，5，3′，三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，T3经T4脱碘后生成。血中T3、T4有两种形式，一种是结合型T3和T4；一种是游离型的T3（FT3）和T4（FT4）。游离型与结合型之和为血清总T3（TT3）和总T4（TT4）。结合型T3和T4只有转变成游离型的T3（FT3）及T4（FT4）后才能进入细胞发挥作用。所以，测定FT3、FT4比测定TT3（血清总T3）和TT4（血清总T4）意义更大。少量T4经内环脱碘生成3，3′，5′-三碘甲状腺原氨酸（反T3，rT3），反T3在血中含量甚少，生物活性也很低。促甲状腺素由垂体分泌，主要促进甲状腺细胞的增生及甲状腺激素（T3与T4）的合成和释放。

当血中甲状腺激素结合球蛋白（TBG）含量正常时，T3和T4的浓度能反映甲状腺的功能状态。甲状腺功能亢进时两者均升高，甲状腺功能减低时两者均降低。FT3和FT4测定不受血中甲状腺素结合球蛋白影响，故比TT3、TT4测定的临床价值更大。

某些情况下T3与T4可发生分离，例如T3型甲状腺功能亢进时，仅有T3升高，T4可正常；在甲状腺功能亢进早期或复发初期，在T4尚未升高之前T3可以增高；T3测定是诊断甲状腺功能亢进症的敏感指标，是诊断T3型甲状腺功能亢进症的特异性检测指标。

三、甲状腺激素含量变化的临床意义

1．甲状腺激素

（1）甲状腺素增高（T3，T4）：见于弥漫性或结节性毒性甲状腺肿伴功能亢进，亚急性甲状腺炎，局限性垂体小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生儿或应用雌激素、碘化物治疗等。

（2）甲状腺素降低：甲状腺功能减低症，垂体前叶功能减低症等。

2．垂体促甲状腺激素（TSH）

（1）垂体促甲状激素（TSH）增高：原发性甲状腺功能减低症，单纯性甲状腺肿，垂体前叶功能亢进症或局限性垂体腺瘤等。亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎时TSH也可升高。

（2）垂体促甲状激素降低：见于垂体前叶功能减低，继发性甲状腺功能减低症及甲状腺功能亢进。

3．反三碘甲状腺原氨酸（rT3）

（1）甲状腺功能亢进时rT3升高，比T3、T4灵敏。

（2）甲状腺功能减低时rT3浓度降低，对轻型或亚临床型甲状腺功能减低症的诊断准确性优于T3、T4。

（3）在抗甲状腺药物治疗过程中，rT3及T4均低于正常时表示药物过量。甲状腺功能减低症用甲状腺激素替代治疗时，若rT3、T3正常提示用药量恰当，若两者均升高而T4正常或偏高，则提示用药量过大。

4．抗甲状腺抗体　主要适用诊断桥本病和判断甲状腺功能亢进（简称甲亢）患者有无抗甲状腺抗体。有抗甲状腺抗体者在行甲状腺次全切除后，易发生甲状腺功能减退。

四、甲状腺吸131碘率试验

正常人甲状腺吸131碘试验的曲线高峰在24h，最高吸碘率＜65%。甲状腺炎引起的继发性甲亢吸碘率减低。弥漫性甲状腺肿伴甲亢患者高峰前移，吸碘率增高。由于缺碘而致的甲状腺肿吸碘率也会增高，必须加做甲状腺激素抑制试验。

五、甲状腺激素抑制试验

第2次最高吸碘率＜25%，或比第1次吸碘率降低50%以上，提示甲状腺素抑制试验阳性。此试验用于鉴别单纯甲状腺肿和弥漫性甲状腺肿伴有甲亢的患者，后者不被抑制，吸碘率下降＜50%。

六、影响甲状腺激素水平的其他因素

许多药物可以影响甲状腺功能，如糖皮质激素可抑制TSH，并降低TT4和FT4。盐酸胺碘酮可以通过干扰T4的代谢而诱发甲状腺功能减退或亢进。

七、评　论

甲状腺功能检查和甲状腺激素水平测定结果分析，是内分泌科医师和普通外科医师的基本功，对这些检查结果的判断和分析，没有哪个科的医师比他们更熟悉、更准确了。对于胸外科医师来说，胸骨后甲状腺肿是胸外科手术的适应证，处理胸骨后甲状腺肿前，需要进行术前各种检查，明确患者是否存在甲亢。因此，胸外科医师也必须具备像普通外科医师一样的基本功，熟悉和掌握甲状腺功能检测的结果，进行充分的术前准备，减少或降低术后并发症的发生率。