一、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是化脓性致病菌引起的肝内化脓性感染后形成的脓肿，也称化脓性肝脓肿。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，肝右叶多于肝左叶。近年由于新型抗生素的应用、超声显像及超声导引下肝穿刺技术的推广，这种严重腹部疾病的预后已有改善。
【病因及发病机制】
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如患者抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌可经下列途径侵入肝:
1．胆道系统 胆囊炎、胆道蛔虫症或胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，引起肝脓肿。常为多发性肝脓肿，以肝左叶多见。此途径为最主要入侵途径，亦为最常见病因。
2．肝动脉 机体任何部位的化脓性病变在全身性感染时，细菌可经肝动脉进入肝。此途径均为多发性肝脓肿。
3．门静脉系统 已较少见。如痔核感染、坏疽性阑尾炎、细菌性痢疾等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起肝脓肿。
4．直接污染 肝外伤或肝手术后继发感染，特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿感染而形成脓肿。
5．直接蔓延 邻近组织器官化脓性炎症，如胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等肝毗邻部位感染时，细菌可经淋巴系统累及肝，引起肝脓肿。
6．隐匿性感染 有些原因不明的肝脓肿，称为隐匿性肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿性病变有关。这种隐匿性病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖引发肝脓肿。这类患者常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。
7．医源性感染 临床上开展的侵入性诊疗操作将病原菌带入肝形成肝脓肿。
细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
【病理生理】
病原菌侵入肝引起肝局部炎症改变，可形成单个或多个小脓肿。及时适当的治疗，散在的小脓肿可吸收机化。如机体抵抗力低下或治疗无效，炎症进一步扩散，多个小脓肿可融合成一个或数个较大的肝脓肿。由于肝血供丰富，大量毒素被吸收入血后呈现较严重的毒血症表现。当脓肿转入慢性期后，脓腔壁肉芽组织增生和纤维化形成，临床上毒血症症状减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。胆道感染所致肝脓肿还可伴发胆道出血。
【临床表现】
临床表现起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛，多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛;如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋区呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。严重时或并发于胆道梗阻者，可出现黄疸。
肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，亦可再穿破膈肌而形成脓胸，甚至穿破肺组织至支气管，脓液从气管排出，形成支气管胸膜瘘。肝左叶脓肿可穿入心包，发生心包积脓，严重者可引起心包填塞。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出。在临床上表现为上消化道出血。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查 实验室检查白细胞计数增高，明显左移;有时出现贫血。
2．影像学检查
(1)B型超声检查 可明确其部位和大小，其阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法。肝内可显示液性暗区，病变大小、形态。
(2)X射线胸腹部检查 肝右叶脓肿可使右膈肌升高;肝阴影增大或有局限性隆起;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。肝左叶脓肿，X射线钡餐检查有时可见胃小弯受压、推移现象。必要时可做CT检查。
(3)诊断性肝穿刺 必要时可在超声探测引导下行诊断性穿刺，抽出脓液即可确认。
【治疗要点】
细菌性肝脓肿应早期诊断，早期治疗，使用有效的抗生素，有效排脓，彻底处理原发病灶和加强全身营养支持等。
1．非手术治疗 对急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用非手术治疗。
(1)全身支持疗法 给予充分营养，纠正水、电解质平衡失调，必要时多次少量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗力等。
(2)抗生素治疗 应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见，在未确定病原菌以前，可首选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素类、甲硝唑等药物。然后根据细菌培养(以原发化脓病灶的脓液或血液做培养)和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素
(3)经皮肝穿刺脓肿置管引流术 适用于单个较大的脓肿。在B型超声引导下行穿刺。置管引流术后的第二或数日起，即可用等渗盐水(或加抗菌药物)缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待治疗到冲洗出液体变清澈，B型超声检查脓腔直径约小于2 cm，即可拔管。
(4)其他 多发性小脓肿全身抗生素治疗不能控制者，可以考虑行肝动脉或门静脉内置导管滴注抗生素治疗。
(5)中医中药治疗 多与抗生素治疗和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用柴胡解毒汤等方剂治疗。
2．手术治疗
(1)肝叶切除或部分肝切除术 对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓腔壁不塌陷留有无效腔、窦道长期不愈、肝内胆管结石合并肝左叶多发性肝脓肿，可行肝叶切除术。
(2)脓肿切开引流术 为常用手术方法。对于较大脓肿估计有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎、脓胸，胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。常用的手术途径有以下几种:①经腹腔切开引流;②经前侧腹膜外切开引流;③经后侧腹膜外切开引流。
手术治疗中应注意:①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔;②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流;③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。
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