强迫症与强迫性人格障碍的鉴别诊断

强迫症与强迫性人格障碍的鉴别诊断

强迫状态、强迫—反强迫冲突与强迫症

强迫状态往往起始于对不由自主的念头和冲动的恐惧。例如一个尽力做个好学生的人突然产生想破坏纪律的冲动，一个虔诚的教徒突然产生对上帝的怀疑，一个努力做事的人突然产生放弃的念头。反强迫是对这些冲动的努力忽略、反抗、克制、控制，但它反而强化了这些念头和冲动。 “强迫状态”这个词很容易造成误解，以为这是一种以强迫为主导的状态，^[5]其实更为恰当的用词是“强迫—反强迫冲突状态” ，或者，用森田疗法的术语说，是“交互作用状态” 。

强迫—反强迫冲突状态，或交互作用状态，是人类经常体验到的心理过程，尽管它是诊断强迫症(强迫障碍)的主要标志，^[6]但在临床工作中却不应该轻易对出现强迫—反强迫冲突的个体下精神障碍的诊断。在生活中，一个在宿舍里学习的大学生或许体验到越想集中精力读书，越被周围的同学打扰的感觉;一个讲演者越想讲得精彩而越加理屈词穷。有一位围棋手，面对强敌时越想集中精力思索，思维愈加涣散，甚至突然产生为何围棋要有黑白两种颜色的疑问，他越是要排除这个想法的干扰，想法越挥之不去。这些现象，都是交互作用状态，但绝大多数并没有演变成更严重、持久的内在冲突。而强迫症患者的强迫—反强迫的冲突强烈、持久，而且荒谬。例如，上述的棋手，或许突然产生为何围棋要有黑白两种颜色，而不是其他颜色的疑问，此想法让他觉得荒谬，试图排除。如果这个状态每日如此，持续数月，以至于他无法正常与人对弈，这就要考虑强迫症的诊断了。

强迫性人格障碍与强迫症之区别

尽管强迫性人格障碍与强迫症(强迫障碍)可以同时发生，且前者经常是后者的发病基础，它们之间仍然有显著的区别。

首先，强迫性人格障碍的核心症状不是强迫与反强迫冲突。虽然强迫性人格障碍者在压力之下会出现强迫—反强迫冲突状态，但它不是影响患者生活适应的主要因素，冲突往往不会严重到可以作出强迫症诊断的程度。在压力缓解后，强迫性人格障碍患者的强迫—反强迫冲突往往随之缓解甚至消失(例如上文描述的那个思虑围棋为何有黑白两色的棋手，在比赛结束后，他对于黑白棋子的疑问就停止了) 。影响强迫性人格障碍患者的生活适应的，主要是不包含反强迫的强迫。强迫性人格障碍者往往不因强迫性而感到痛苦，也很少因此而求助于心理咨询与治疗，尽管他的强迫性通常泛化到生活中的许多领域。强迫性人格障碍者寻求心理咨询和治疗的动因，多因为此种人格障碍的继发问题，例如人际关系冲突、心理压力、在压力下暂时出现的强迫—反强迫冲突等，而不是因为强迫性人格障碍本身。

另外，强迫性人格障碍者的强迫思维和行为与社会规范一般是一致的并受到鼓励。强迫性人格障碍者更多地采用追求秩序感与计划性，注意细节和局部，收集和积累资源，坚持固有的见解，追求完美等方式预防失控和获得奖赏。因此，强迫性人格是个体的惯常的应对风格，是适应的狭窄化。强迫症则是一种神经症，它除了削弱人的适应性，不会给个体带来任何积极的后果。强迫症的症状给人以明显的荒谬感。让患者难以摆脱的症状在他人看来毫无道理，这与强迫性人格障碍的症状大为不同。后者在他人看来至少在“理论上”是正确的或有价值的。例如，强迫性人格障碍者积攒一些废旧之物，以待将来“或许有用。 ”这些废旧物品或许不值钱，或许在需要它们的时候并不难找，但客观上还是有一定的可用性。而强迫症患者的症状则不可理喻。例如一位强迫症患者看到红色的纸片就不能不去捡拾，他担心它“万一是存折呢” 。他控制不了捡拾红色纸片的冲动，即使那红色的纸片甚至红色树叶明显不是存折的形状。再如，强迫性人格者听到他人咳嗽而担心被传染疾病，刻意保持距离，这种情况并不少见，但是他们不至于对咳嗽者避而远之，以至于无法来到公共场合，甚至生活也因为自己害怕别人的咳嗽而难以为继。

强迫症患者自己也知道症状的荒谬性，但是越想排除它，冲动反而越强烈。患者在强迫—反强迫冲突中耗竭了时间和精力，以至于不能正常工作和生活。而强迫性人格障碍者对大部分症状是认同的，他们会认为应该追求完美，应该注意细节，应该积攒，应该做出巨细靡遗的计划。这些行为在他人看来虽过分但不算荒谬，在患者看来更是安全的保证和成功的必要条件。正因为强迫性人格障碍者的强迫有其合理性，而不是像强迫症那样荒谬，强迫性人格障碍者领悟到强迫的非适应性也就格外困难。强迫症患者的症状——对于一个强迫症患者来说，症状往往是有限的几个，甚至一个，这与强迫性人格障碍患者把强迫性泛化到生活中方方面面的状况不同——已经成了患者生活的主题，患者不能完成正常生活中应该完成的事情，而强迫性人格障碍患者仍能够比较正常地生活，能够承担大部分生活责任。很难想象一个强迫症患者能够同时发生多种强迫症状，他们似乎被“锁定”在一个或几个想法或行为上了——这也是有学者把强迫症称作“脑锁” (Schwartz ＆ Beyette，1997/2008)的原因。

强迫性人格障碍者在人群中只是极少数，但有强迫性人格倾向的个体则比较多见。强迫性人格使人的适应性变得狭窄，不过在某些情境下这种人格又有很好的适应性。现代社会的一些工作委实需要一些谨小慎微和循规蹈矩的人。有强迫性人格倾向的个体在这些领域能胜人一筹。即便如此，有强迫性人格倾向者的适应性在这些领域之外是受到强迫性的损害的，尤其当这种人格过分偏离，达到了障碍的程度。感受分析咨询旨在改变强迫性人格者的强迫性，但并不意味着强迫性人格者应该放弃认真特质，更不是对“强迫”这种人类普遍的心理能力的否定，而是帮助来访者领悟自己的人格倾向并学会在适当的、有限度的情况下运用这种心理能力。

强迫性人格需要心理咨询与治疗的另一个原因在于，某些强迫性人格倾向者在面临生活压力的时候会出现强迫症状。这些症状虽然从严重程度和病程而言并没有达到强迫症的程度，却明显损害了强迫性人格者的工作、学习和生活。例如，一些有强迫性人格倾向的学生在升学考试——高考或研究生入学考试——之前的压力下出现注意力困难，他们越是要认真学习，反倒越容易被打扰。还有一些这样的学生在考试的时候反复检查做过的题目，浪费了考试时间，明知这么做不好，却不能摆脱。这些强迫症状常常在考试结束后不治而愈，没有发展成强迫性神经症。这些症状便是CCMD—3的强迫性人格障碍的第4条所描述的“尚未达到强迫症的程度的”“讨厌的思想或冲动” 。尽管这些在压力状态下出现的“讨厌的思想或冲动”不足以诊断为强迫症，它们对个体的功能损害也是显著的。学业不良、考试失利等一系列问题都可能与这些损害有关。本书此后的章节把这种在压力状态下出现的尚未达到强迫症程度的以强迫—反强迫冲突为特征的神经症性的问题称作“强迫困扰”(obsessive- compulsive distress) ，以区别于强迫症。

虽然强迫困扰大多不会最终发展成强迫症，但部分在强迫性人格障碍基础上产生的强迫症状仍然有可能发展成强迫症，因而针对强迫性人格障碍的心理咨询与治疗，有助于预防强迫症的发生。另外，对于有强迫症状的强迫性人格者，针对强迫性人格的心理咨询与治疗对于缓解强迫症状以及防止症状复发都大有裨益。

强迫症是一种以焦虑情绪为主的神经症，它与焦虑症、应激相关障碍一样，问题的核心在于焦虑情绪的失调，这种失调有相当大的成分是生理上的。而强迫性人格障碍则在更大的程度上有观念的参与，其症状是某个人的心灵世界的外在显现，是人格的结构性偏差。因此，强迫性人格障碍的治疗更多地强调咨询师与来访者的心灵的沟通。这种沟通要在认知、情感和意志行为三个方面同时进行。

本书关注的重点是强迫性人格障碍者和有强迫性人格倾向但尚未达到障碍程度的个体的心理咨询。笔者把这两类来访者合称为“强迫性人格者” 。强迫性人格障碍是DSM五轴诊断系统中列在轴II上的心理障碍;而在强迫性人格基础上，个体面临压力时会表现出焦虑、抑郁、强迫等症状，能发展出强迫症、焦虑症、应激相关障碍、进食障碍等心理障碍，这些是DSM五轴诊断系统列在轴I上的心理问题和心理障碍。因此，针对强迫性人格者的心理咨询与治疗，不单要修补人格的缺陷，也往往需要帮助来访者应对在人格缺陷基础上产生的轴I问题与障碍。