缺血性结肠炎

第十一节　缺血性结肠炎

缺血性结肠炎是一种在肠系膜血管本身病变或血流灌注不足引起肠壁缺血的基础上，并发细菌感染而形成的结肠炎症。尽管本病可发生在任何年龄，但以老年人发病最多。国外一组150例缺血性结肠炎的报告中，91%为70岁以上的老年患者。

本病自1963年Boley首先以可逆性大肠血管闭塞报告5例，1966年Marston报告16例并正式命名为缺血性结肠炎以来，在欧美国家临床界引起了广泛重视，有关资料日益增多，目前已视为独立的疾病。

一、病因和病理

缺血性结肠炎主要由于肠系膜下动脉或肠系膜上动脉的中结肠动脉、右结肠动脉非闭塞性缺血所引起，少数可由于微小栓子或血栓形成等闭塞性缺血所致。近年来亦见肠系膜静脉血栓形成，如继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等而发生缺血性结肠炎的报告。

本病主要发生在老年人，尤其是患有高血压病、动脉粥样硬化或糖尿病者。因此动脉硬化为本病的主要原因。据动物实验报告，动脉硬化后的微小栓子脱落，栓子末梢小动脉或血栓形成，同样可以引起缺血性结肠炎，但较少见。肠系膜静脉的血栓形成引起的缺血性结肠炎，其病因主要有门静脉疾病或口服避孕药。

缺血性结肠炎可发生于结肠的任何部位，但以乙状结肠、降结肠及横结肠最易发生，极少见于盲肠及直肠，轻症缺血性结肠炎主要发生于系膜侧，是局限性病变。而重症可全周受累。病变可只发生一处或呈节段性分布于数处，受累肠段从数厘米乃至数十厘米，病理变化依病期及程度而异。

发病当日，因肠黏膜最不耐缺血，故首先发生弥漫性或斑片状坏死。黏膜下层显著淤血，水肿及出血，中性粒细胞浸润，尚无明确的黏膜缺损，肌层尚好。但严重的病例可累及肌层甚致浆膜层。二三日后则有糜烂、溃疡形成，溃疡呈不规则形，有纵行趋势，黏膜下层水肿、淤血、缺血、纤维素渗出，使黏膜显著肥厚致病变区明显肿胀突入肠腔，局限者不易与肿瘤鉴别。镜下见急性炎细胞浸润明显，溃疡附近黏膜下层的小血管可见类纤维素变性和纤维素血栓，此时尚未出现含铁血黄素巨噬细胞。发病后一周或数周，溃疡渐趋愈合，此时纵行性较明显或有黏膜集中，黏膜及黏膜下层血管可见较多肉芽组织。由于纤维增生可致肠管变形，缩短或形成狭窄。在溃疡愈合后黏膜可呈萎缩，炎细胞减少，以淋巴细胞及浆细胞为主，肠壁全层可见较多的含铁血黄素巨噬细胞。溃疡愈合后，轻症病例可不留痕迹，重症病例黏膜呈萎缩状，黏膜下层因高度纤维化和纤维肌症，可见黏膜集中，肠壁硬化及狭窄。于肠壁全层仍可见多数含铁血黄素细胞。

二、临床表现

根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现略有差别。典型的临床表现为无诱因或在便秘、感染、服降压药物、心律失常、休克等诱因下突发腹痛、腹泻及便血，早期伴有恶心呕吐。肠坏死的程度，症状的轻重依缺血血管的大小，缺血时间的长短，侧支血供的程度，有无低血压，细菌侵入等而不同。

三、临床类型

关于缺血性结肠炎的临床类型，Boley分为可逆型与非可逆型；Marston则分为坏疽型、狭窄型及一过型等三型，狭窄型及一过型相当于可逆型；此外，尚有人分为坏疽型与非坏疽型两型。1977年Marston在其专著枟Intestinal Ischaemia枠中，对他1966年提倡的分类加以修改，指出坏疽型病例不应作为缺血性肠炎，因此缺血性肠炎只包括一般型及狭窄型两类。但近年来发表的论文中许多学者仍按三型分类。

（一）坏疽型　常因结肠动脉主支血循环障碍而致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层，可发生肠穿孔及腹膜炎。常有大量出血及合并肠道细菌感染致严重毒血症。由于出血、毒血症及腹膜炎等而致严重休克。本型预后恶劣，需及时手术治疗，但发生率较低。

（二）一过型　本型最为常见，常因终末小动脉血运障碍而致小范围节段性病变，通常只累及黏膜及黏膜下层，很少累及肌层。起病有腹痛，多有血便或腹泻。数日后即趋痊愈，一般不再复发，无后溃症，但较重病例可能遗有肠狭窄。由一过型发展为坏疽型者少见。

（三）狭窄型　本型起病后由于肠壁显著水肿、增厚、僵硬而致管腔狭窄，另外常有痉挛因素参与使肠狭窄更为明显。随着血运恢复而病情好转，水肿消失，痉挛解除，则狭窄可完全恢复。但另一类病例，由于溃疡修复过程中黏膜下层甚致肌层高度纤维增生而致肠壁僵硬，缩短，肠腔狭窄，此种病例轻者可无症状或仅有腹胀、腹痛，重症者需要手术切除狭窄的肠袢以解除肠梗阻。

四、实验室及其他检查

（一）实验室检查　血白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉增快，大便潜血试验阳性。

（二）心电图检查　心电图半数有心肌缺血或心律失常。

（三）X线检查　腹部平片可见结肠内大量积气。边缘呈锯齿或乳头状突起，有的肠腔逐渐变细，袋形消失，严重病例可见气腹，结肠壁内线形气影，甚致门静脉积气。

钡灌肠适用于非坏疽型病例。其特征性影像有以下5种：指压痕症，结肠边缘呈弧形切迹，直径10～30mm圆形或卵圆形缺损；锯齿状边缘，结肠边缘呈毛刺状或锯齿状；管状狭窄；囊袋形成，病程后期，为突出结肠边缘的浅而宽的小囊或假憩室样；节段性痉挛与横嵴。

（四）内镜检查　纤维结肠镜检查是目前最好的检查方法，但坏疽型病例不宜做此项检查。

非坏疽型病例，发病初期可见病变区结肠黏膜水肿或出血。暗红色黏膜向腔内膨隆，大面积病变则表面凹凸不整。重症病例可见暗紫色血疱，应警惕有穿孔危险，常于二、三日后坏死黏膜脱落形成糜烂、溃疡，溃疡呈纵向走行常附着脓苔。轻症常于二、三天后出血停止，黏膜肿胀消退，可遗留出血斑，10天左右黏膜可恢复正常。在急性期由于肿胀及痉挛，肠腔可有狭窄。溃疡愈合后常见黏膜集中，瘢痕狭窄。

（五）肠系膜动脉造影　血管闭塞的发现率仅1/3～1/10，故对诊断无甚裨益。

五、诊断和鉴别诊断

凡50岁以上老年人或患有心血管疾病、结缔组织病及服避孕药的妇女等，如突发腹痛、便血、腹泻又不能用常见胃肠道及胆胰急症解释时应考虑到本病，尤其病前曾受外伤，做腹部手术或患感染性休克、低血压、心律失常者。为明确诊断应及时做X线钡灌肠检查或纤维结肠镜检查，并需与溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎、假膜性结肠炎、大肠癌等相鉴别。

六、处理

（一）一般治疗　安静休息，给氧，输液维持水、电解质平衡。

（二）药物治疗

1.抗凝剂　改善缺血情况可口服或注射潘生丁，静脉滴注低分子右旋糖酐或川芎注射液、丹参注射液等。选择性肠系膜动脉插管加压滴注罂粟碱可以提高疗效。可配制1mg/ml浓度，每小时滴注30～60mg，持续滴注24～36小时。

2.抗生素　联合使用广谱抗生素。

（三）手术治疗　坏疽型缺血性结肠炎一经确诊应急诊手术切除坏死肠袢。全身状况良好者可行一次吻合，全身状况差者应先做坏死肠管外旷置术，二次吻合。

非坏疽型者手术适应证按marston意见：溃疡持续出血者；出现大肠梗阻症状者；不能排除大肠癌者。

（四）中医治疗　中医辨证施治对于非坏疽型常能取得良好的效果。

（汲书生）