第七节 气管、支气管损伤
气管、支气管损伤大多发生在胸部严重压伤,气管、支气管可以完全断裂,两断端间可有长达数厘米的距离,也可部分断裂,两端仍部分连接。临床上突出症状是病人呼吸困难,咳血痰。
一、病因
气管、支气管损伤可由穿通伤和闭合伤引起。战时的穿通伤如子弹、爆炸的弹片、刺伤,这种损伤常合并心脏或大血管损伤,多死于现场。平时则由支气管镜检查、气管内锐性异物所致。闭合伤多见于交通事故、塌方、高压坠落等。这种损伤常合并胸、腹部其他脏器损伤,但也有不少病例为单纯的气管、支气管损伤。
二、临床表现
(一)早期表现
1.呼吸困难 气管、支气管破裂早期,由于呼吸道血液及分泌物堵塞,一侧或双侧气胸造成的肺不张,肺挫伤引起的肺间质水肿,均可造成严重的缺氧,表现为呼吸困难、气急、发绀、烦躁不安等。
2.咳嗽及血痰 由于损伤出血,使呼吸道积存大量血液,加上支气管分泌物不能顺利排出使呼吸道阻塞,纵隔气肿的压迫和刺激,病人剧烈咳嗽、咳痰、痰中带血或血块。
3.体征 气管、支气管破裂引起纵隔气肿,并迅速向颈、胸、面部扩散,形成广泛的皮下气肿,检查可触及握雪感或捻发感,纵隔胸膜破裂后出现一侧或两侧气胸,可呈张力性气胸表现,导致气管、纵隔移位,胸部叩诊呈鼓音,听之呼吸音减低或消失。同时可伴有不同程度的血胸表现。特别是安放胸腔闭式引流后,气体持续不断排出而呼吸功能仍不能改善,就要考虑气管、支气管破裂的可能。
(二)晚期表现 有的病人可因血块堵塞裂口,气管裂伤未被及时发现,急性期过后,逐渐纤维化,形成瘢痕性狭窄,甚至完全阻塞,使远端通气障碍,造成部分或完全肺不张。气体交换面积减少,患肺的低氧血进入体循环等,可产生胸闷、气短、发绀等。如继发感染,则出现发热、患侧叩浊、呼吸音减低或消失。部分阻塞比完全阻塞容易发生感染,引起肺脓肿、支气管扩张。如支气管完全断裂,两端由肉芽组织、上皮组织愈合,因远端肺组织不与近端气管相通,几个月乃至几年也不发生感染,给支气管重建提供了条件。
急性损伤的病人,不便于进行更多的检查,应当以急救为主。待病情较稳定后,可进行支气管碘油造影,明确断裂部位及裂口之大小。纤维支气管镜检查时于确定诊断及了解病情均有帮助。
三、治疗
对急性期伤员,首先作胸腔闭式引流,以解除张力性气胸对伤员生命的威胁。为了减低气管内阻力,改进呼吸功能和进行辅助呼吸,有时须同时作或先作气管切开。待伤员情况稳定,争取早期开胸作气管修补,支气管横断应在彻底清创后作对端吻合。对于晚期的完全性或非完全性断裂,都可以作对端吻合。若肺内已有不可复原的感染,则须作肺切除手术。
(李吉艳)
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