阻塞性细支气管炎

阻塞性细支气管炎（obliterative bronchiolitis，OB）是一种较常见的细支气管疾病，其特征为管壁纤维化狭窄或管腔纤维组织增生导致管腔通气受阻（图5-9A），常伴有阻塞性肺功能障碍和胸片提示过度充气。闭塞性细支气管炎（constrictive bronchiolitis）是阻塞性细支气管炎的一种，有人也将该病变独立出来，组织学改变以管壁纤维化为主（图5-9B）。

最早于1901年Lange报道了2例阻塞性细支气管炎，并提出该病名。1973年Gosink等使用这一病名报道了一组以黏膜下和细支气管周围纤维化导致细支气管腔外源性压迫和阻塞为特征的病例。上述作者当时描述的病例在今天被认为是隐源性机化性肺炎。自此以后阻塞性细支气管炎被用于描述一组临床病理不相关联的异质性疾病。

阻塞性细支气管炎的病因有很多，如感染、类风湿关节炎、吸入性损伤等。吸入一定的有机混合物也会引起该病，如用微波加工爆米花的工人，过多吸入挥发性的调味用黄油。使用药物如青霉胺和金制剂治疗是发生阻塞性细支气管炎的潜在危险因素。发生于儿童腺病毒感染后阻塞性细支气管炎的慢性并发症之一是Swyer-James综合征。一些皮肤病变，如副肿瘤性天疱疮、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症与该病有联系。氨气等有害物质吸入导致的阻塞性细支气管炎表现为数天到数周的咳嗽、进行性呼吸困难;肺功能表现为气流受限，胸片常常是正常或某种程度的过度充气;HRCT提示气体潴留如低密度区、少血管区及肺脏外周柱状支气管扩张。异体或者自体骨髓移植、心肺移植、肺移植的患者中常见，阻塞性细支气管炎可能作为慢性排斥反应和移植物抗宿主病的表现，这是对移植患者长期生存的主要威胁，可以影响到65%的肺移植5年以上的患者，是肺移植后主要的迟发性死亡原因。阻塞性细气管炎呈局灶分布，如果活检的标本不是足够大，即使是严重病例也容易漏诊。因此，经支气管肺活检（TBLB）对阻塞性细支气管炎的诊断敏感性不高，对于需要病理证实的病例最好使用外科肺活检。

图5-9　阻塞性细支气管炎

A.细支气管壁纤维组织增生，呈息肉样阻塞管腔，周围肺组织示气肿;B.细支气管壁黏膜下纤维组织增生导致管腔闭塞

组织学上，阻塞性细支气管炎病理变化包括细支气管炎症、细支气管周围纤维化和最终的细支气管腔完全瘢痕化。阻塞性细支气管炎纤维化性的炎症过程发生在细支气管壁而不是管腔，导致管腔的外源性压迫和阻塞。在病变早期，细支气管上皮附近出现纤维化，并引起上皮和平滑肌组织间距增宽。纤维化通常呈现向心性洋葱皮样结构，伴有上皮层变薄。终末期，细支气管腔完全瘢痕化，管腔完全为纤维化所闭塞，仅能通过瘢痕周围残存的平滑肌束和不连续弹性组织来判断原来是细支气管。纤维化同样可以在细支气管外膜中看到，但这样的纤维化不是特异性表现。有时病变非常难以辨认，尤其是当只有很多细小的瘢痕广泛遍布正常的肺实质中。在诊断困难的病例中，可以通过弹性纤维染色来显示瘢痕周围的残留的弹性纤维，或者通过识别邻近的小动脉（小动脉通常伴随着细支气管）来判断损伤的细支气管。

支气管旁纤维化可伴有不等量的慢性炎症细胞，黄色瘤，即泡沫细胞团，主要成分是中性脂肪，其次胆固醇及酯。由于通气障碍，致脂肪燃烧不全，蓄积后被组织细胞吞噬而成，在DPB和OB都可见到。一些研究者将阻塞性细支气管炎性梗阻无显著纤维化归因为炎症。然而没有证据证实这一类炎症性细支气管炎必然转变为纤维性管腔狭窄。也没有证据提示炎症是所有阻塞性细支气管炎性梗阻的前期病变。有学者建议将阻塞性细支气管炎定义为那些有管腔周围纤维化的病例，其他相似的炎症性病变更多地运用“细胞性细支气管炎”或“急性或慢性细支气管炎”的诊断。