支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病

四、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病

（一）慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，是一种常见病，患病人数多，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD的主要诱发因素为吸烟、有害粉尘、感染、烟雾及气体接触等。

COPD作为一种疾病，其特征是由于慢性支气管炎或肺气肿所引起的气流阻塞；通常气流阻塞是进行性的，可伴有气道的高反应状态，气流阻塞可能部分逆转。

根据定义，COPD最常见的原因为慢性支气管炎和肺气肿。过去，哮喘被认为是一种气管支气管树的反应性增加所致的疾病，常常归类于COPD。现认为，哮喘最显著的特征为炎症伴随有复杂的细胞和化学介质参与。因而将哮喘与COPD分开是明智的和有现实意义的。但某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入COPD；而慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为COPD。另外，某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流阻塞虽然是显著的病理特征，但仍然不能归入COPD。此外，已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病，如弥漫性泛细支气管炎（DPB）或闭塞性细支气管炎（BOOP）等也不包括在COPD内。

关于慢性支气管炎和肺气肿的定义如下。

1. 慢性支气管炎　是指除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。

2. 肺气肿　远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。 “破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

这里需指出，慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

慢性支气管炎和肺气肿合并气流阻塞通常一起发生，某些病人在患哮喘的同时也可以并发这两种疾病:即慢性支气管炎和肺气肿。哮喘患者如经常暴露在刺激性物质中，如吸烟，也会发生咳嗽和咳痰，而这也是慢性支气管炎的一个重要特征。这类患者在美国可诊断为“哮喘型支气管炎”或“COPD的哮喘类型” 。此外，患者如只有“慢性支气管炎”和（或） “肺气肿” ，而无气流阻塞，则不能诊断为COPD。

COPD的炎症过程与哮喘有着本质上的差别。少数患者可同时患有这两种疾病，具有这两种疾病的临床和病理生理特征。甚至有时鉴别COPD和哮喘相当困难。在COPD急性加重期可有嗜酸细胞的增多，而重症哮喘患者则在气道中有中性粒细胞的炎症过程，这与COPD相似。但是，COPD与哮喘的病因、病程中所涉及的炎症细胞、所产生的炎症介质均不同，且对皮质激素治疗的效果也不一样，这些都影响相应的治疗措施，因此鉴别诊断很重要。

COPD通常起病隐匿，往往有相当长时间的咳嗽咳痰史。并发呼吸道感染时，痰液呈黏液脓性。患者通常在冬季临床症状加重。COPD患者早期可在活动后出现气急的症状，以后慢慢可发展为稍有活动即有呼吸困难，提示肺气肿已相当严重。此外，还可有疲乏、食欲缺乏和体重减轻等全身症状。早期无异常体征。

（二）支气管哮喘

1. 哮喘的病因与诱因　目前已普遍认识到哮喘不是一种单纯的支气管痉挛性疾病，而实质上是一种“慢性气道炎症性疾患” 。这种气道炎症是由肥大细胞、嗜酸性细胞和淋巴细胞等参与形成的非特异性炎症，有别于细菌感染所致的炎症。哮喘的气道炎症是造成气道高反应性和哮喘反复发作的根本原因。所以，这种新的认识也给哮喘的治疗带来了深刻的变化，即从过去的仅注重解除支气管痉挛，转变为重点治疗气道炎症。

从理论上讲，病因和诱因是有区别的。病因是导致正常人发生哮喘病的因素，而诱因则是引起哮喘病人的哮喘症状急性发作的因素。目前哮喘的发病机制尚未完全阐明，导致哮喘发病的病因也不完全清楚。多数学者认为哮喘是具有遗传因素影响的疾病，哮喘的发病是由于遗传因素和外界过敏原相互作用的结果。

已知的哮喘诱因非常多。根据哮喘的诱因不同，可以将哮喘分为外源性、内源性、职业性、药物性、运动性哮喘等类型。最常见的诱因是吸入性的过敏原。同时这些过敏原也可能是哮喘发病的病因。以上哮喘的分类并不是截然分开的，常有重叠。由于哮喘患者存在气道高反应性，所以，许多刺激性理化因素均能诱导哮喘发作。常见诱因有如下:①吸入性过敏原，尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、羽毛等；②理化刺激因素，烟雾、冷空气、刺激性气体等；③药物，非甾体解热镇痛药；④呼吸道病毒感染；⑤精神因素，紧张、情绪变化等；⑥内分泌因素，月经、妊娠；⑦其他:运动、气候变化等。

2. 急性发作期治疗　1995年由WHO和美国心肺血液研究所联合发表的“全球哮喘防治的倡议（GINA） ”是目前指导哮喘防治的原则性文件。1997年我国也在此基础上发表了我国的“哮喘防治指南” 。哮喘的治疗分为急性发作期和非急性发作期的治疗。

哮喘急性发作期的治疗:正确地判断哮喘发作程度对指导治疗有极大的帮助。 1995年GINA制定了急性哮喘的严重程度分度。 1997年我国的哮喘防治指南发表的分度也参照了GINA的标准。

急性发作期治疗的目标是尽快缓解气道阻塞，缓解低氧血症，尽快恢复肺功能至正常。对发作患者通常可采用以下措施，争取尽快地控制发作。

①氧疗:对重度和危重的患者需要氧疗。

②β-激动药作用:解除支气管痉挛，其作用强于氨茶碱。

③茶碱:在欧美使用茶碱治疗急性哮喘较少，其理由是在使用了足够剂量的β激动药之后，使用氨茶碱没有相加的疗效，反而有增加不良反应的危险。但茶碱一直是我国治疗急性哮喘的重要药物。

④胆碱能拮抗药:抗胆碱能药物治疗急性哮喘的作用较弱。但对使用β激动药后疗效不甚理想者，加用抗胆碱能药物具有协同作用。

⑤皮质激素:激素不能直接舒张支气管平滑肌，而是通过减少气道炎症起作用。激素使用后需4～6小时方能显示出临床疗效。所以，在救治重症哮喘时，一定要及早使用激素。

⑥补液:重症哮喘常有水分丧失需要补液。通常补液每天2 500～3 000ml/m²足够纠正脱水。但对无脱水的病人应避免输入过多的液体。一般情况下，1 500ml生理盐水足够维持水化。过多的输液并不降低呼吸道分泌物的黏滞度，也不增加分泌物的清除。相反，增加肺水肿的危险性。大量补液时应注意补充钾、钠，防止低钾低钠。

⑦纠正酸碱失衡:重症哮喘因缺氧、呼吸困难消耗过大等原因产生代谢性酸中毒。

⑧机械通气:急性哮喘目前尚无绝对的机械通气指征。

⑨氦-氧混合气:用氦-氧混合气［ （60%～70%）氦气＋（30%～40%）氧气］给重症病人经面罩或呼吸机吸入可以改善病人的通气及症状。

⑩硫酸镁与抗生素:有报道在20分钟内静脉使用10mmol硫酸镁对急性哮喘有一定的支气管扩张作用。但这种作用弱于β-激动药；关于抗生素，目前尚无充分的证据表明哮喘发作与细菌感染有关。原则上不需要使用抗生素。在有明显的下呼吸道感染征象时可以使用。使用抗生素的指征为发热、脓痰、X线胸片有肺部感染征象。

3. 长期治疗　哮喘是倾向于反复发作的疾病。哮喘的治疗也是一个长期的过程。

目前对哮喘的长期治疗多采用GINA制订的所谓的阶梯治疗方案。阶梯治疗也称分级治疗，其内容首先需要对哮喘病情的严重程度进行分级。然后，根据分级“对号入座”采用相应的治疗方案。

哮喘的长期治疗药物可以分为预防用药和缓解症状药物两大类。缓解症状药物即缓解急性哮喘症状的药物，在哮喘急性发作期治疗已作介绍。以下只简要介绍预防用药。其主要作用是预防哮喘的发作，有以下几类。

①吸入激素:主要有丙酸倍氯松 （必可酮、安得新） 、丁地去炎松 （普米克气雾剂和粉剂） 、丙酸氟替卡松（辅舒酮） 。剂型有气雾剂和粉剂两种。粉剂吸入效果好，而且在口咽部的残留也明显少于气雾剂。所以，粉剂的疗效和局部的不良反应均优于气雾剂，缺点是价格较贵。

②色甘酸钠和尼多酸钠:色甘酸钠具有预防哮喘发作的作用。适用于轻、中度哮喘，使用后2周开始起作用，4～6周作用达最大。尼多酸钠具有预防哮喘发作，减少哮喘症状，尤其是减少哮喘咳嗽症状的作用。总的讲其治疗作用与色甘酸钠相似。这两种药物均为非激素类药物。特别适合于青少年使用，不影响青少年的发育生长。但其抗炎作用不及吸入激素，对重度哮喘疗效较差。

③长效支气管扩张药:对吸入较大剂量激素仍不能控制哮喘症状的患者，可以联合使用长效支气管扩张剂控制症状，并能减少吸入激素的剂量。常用的有β激动药和长效茶碱。β激动药以吸入剂型较为理想，如沙美特罗、福莫特罗（formoterol）等，而口服剂型的不良反应发生率较高；长效茶碱有缓释和控释两种剂型。其改善症状的作用不及长效β激动药，但茶碱有一定的抗炎作用。长期使用没有疗效减低的减敏作用。

④抗白三烯制剂:扎鲁司特（zafirlukast，安可来） 、孟鲁司特（montelukast，顺尔宁）等。有较强的抗炎作用及改善症状的作用。抗白三烯制剂没有激素类的不良反应，是较理想的抗哮喘药物。缺点是价格较贵。它在哮喘治疗中的地位定位于抗炎治疗的辅助用药，适用于轻中度持续哮喘。主要用于长期治疗预防哮喘发作，不适宜用于治疗哮喘急性发作。

⑤抗组胺药:过去这类药物如扑尔敏治疗哮喘的作用较差，现已很少用于治疗哮喘。但近年来问世的一些新一代的抗组胺药物，除了具有抗组胺的作用外，还有拮抗其他炎性介质和保护肥大细胞膜的作用，如氯雷他定（clarityne） 、西替利嗪（cetirizine） 、特非那丁（terfenadine）等。

4. 变应原疫苗治疗　变应原疫苗治疗即过去所称的“变应原脱敏治疗”或“变应原提取物的免疫治疗” 。自1911年Noon应用此疗法治疗枯草热和过敏性鼻炎之后，该疗法也用于治疗过敏性哮喘，但对其疗效和安全性一直有争议。近年来，一些临床的随机双盲对照试验先后证明了该疗法对过敏性哮喘的有效性。1998年WHO建议将变应原提取物的免疫治疗命名为“变应原疫苗治疗” ，并指出应采用标准化的变应原进行治疗。

变应原疫苗治疗的基本方法是首先对哮喘患者进行过敏原诊断。然后使用特异性的变应原提取物，从低浓度到高浓度进行皮下注射。

近年来由于对GINA的宣传和推广，吸入激素已在全球成为哮喘治疗的主导疗法。这对过去以解除支气管痉挛为主的治疗是明显的进步。但由于吸入激素仍不能治愈哮喘，长期使用，尤其大剂量使用仍有一些局部和全身的不良反应。因此，吸入激素仍有其局限性，仍不是完美的理想治疗方法。所以，研究理想的哮喘治疗方法仍是今后需要长期努力的方向。