医患关系的模式及对医疗活动的影响

一、医患关系的模式及对医疗活动的影响

医患关系的模式按照类型论（Szasz and Hollander’s typology of doctor-patient relation-ship）可以分为以下3种模式（表4-8）。

表4-8　医患关系模式

1.主动被动模式（activity-passivity）　医师与患者的关系与父母对婴幼儿的关系十分相似，医师在医疗照顾中有绝对的支配权，而患者只能被动接受，对于医疗决策完全没有决策的权利。此种医患关系主要见于急诊及危重患者，外科医师、麻醉医师与患者的关系也属于该种模式。

2.指导合作模式（guidance-cooperation）　绝大部分的患者并非昏迷或意识丧失，而是拥有自己的思想、情感与判断力，但由于疾病的关系，患者可以牺牲自己部分的自主性，把治疗的决策权交付给医师，对医师决定的治疗方案采取合作的态度。这种关系与青少年和父母的关系类似。医师是指导者，患者为了疾病痊愈，而对医师顺从、合作。一般住院患者与医师的关系均属于此类。

3.共同参与模式（mutual-participation）　在处理人际关系上，基本原则是平等对待，双方不再有任何权利上的差异。医师与患者的关系就如同一般成人间的平等关系，慢性病患者与医师的关系多属于此类，一般是在医师与患者都具有高度智慧，教育程度均较高，经历相似时，该种模式才最为成熟。

在医患关系中，医师与患者彼此都有应承担的责任。对患者而言，他的责任是必须如实告诉医师自己的情况，对治疗的期待，而且必须尊重医师的专业判断；对医师来说，他必须拥有良好的专业技能，提供最有效的医疗服务，并了解自己能力的极限，及时转诊。在作出医疗决定时，医师需要充分考虑临床需要以及患者的期望。医患关系不是强制性的关系，它是医患双方共同同意后建立的，实际上医患双方是不可能平等的，医师是处于决策者的地位，由于拥有专业知识而具有权威性，同时从某种意义上来说医师又是受雇者，是受雇来参与医疗活动的。患者是受助者也是雇佣者，希望能在医疗活动中得到医师的帮助，所以如果要维持良好的医患关系，医患双方必须明确自己的需求及对对方的期待。良好的医患关系是建立在相互信赖、尊重与了解对方能力与极限的基础上的。一旦出现医患双方对治疗的期待不同时，最好能通过协商的方式来解决，患者有权利选择能满足其需求的医师，医师也可以根据患者的情况来调整彼此的关系。实际上临床上所面临的医患关系远比社会学家的分析更为复杂，医患关系不仅复杂，而且多变。医患关系不是独立存在的，它是社会文化的一部分，不可避免地随着社会文化的演变而变化。对全科医师来说，需要了解当前医患关系的状况以及对其作用的各种相关因素，调整自己在医疗活动中的行为，这样才能有效地面对转变，处理好医患关系。

综上所述，医患关系对医疗活动及健康存在巨大的影响，这主要体现在以下几个方面。

1.安慰剂作用（placebo effect）　Frank认为安慰剂的作用是患者对于治疗所产生的期待，从精神层面转化为生理层面，进而出现疗效。在安慰剂产生效应的过程中，患者对于医师及医疗的信心十分重要，而这种信心就源自良好的医患关系。因此，治疗固然非常重要，但维持良好的医患关系，增加患者的信任，对治疗也可以提供更多的帮助。

2.遵医嘱性（compliance）　所谓的遵医嘱性是指个人对于饮食控制、使用药物以及改变生活形态上与医师忠告的符合程度。患者遵医嘱性差往往会导致很多不良后果，如：①降低预防与治疗的效果；②可能会使患者接受原本不必要的检查，增加负担以及不良反应的机会；③影响患者对医疗活动的评价；④影响医师对治疗效果的判断。

3.患者满意度（patient satisfaction）　一般的专业服务常以顾客的满意度作为评价指标，但由于医疗服务的特殊性，不可能单纯将其作为评价指标，有很多时候会忽略患者的满意度，而只以疾病的痊愈与症状的消除作为治疗的指标。研究发现医患间感情的交流与患者的满意度有关，当医师与患者交流时较少出现生气、焦虑等情绪，表现出同情心时，患者的满意度增加。鼓励、友善、轻松、开放与诚实等沟通项目与患者满意度成正相关，支配交谈、争论、强硬等则与满意度成负相关。

4.健康　医患关系与患者健康也有非常明显的关系，研究发现医患关系与手术后复原速度、减少术后止痛药物的使用与手术后并发症的发生有关，给予患者医疗资讯和心理支持在医疗中是非常重要的。在医师与患者的互动中，医师利用良好的沟通技巧使患者增强自信及强化维护自己健康的动机，可促进患者的健康状态；同样，具有较强沟通能力的患者，可以更为主动地与医师进行双向沟通，可以增强患者对环境的控制力与自信心。良好的医患关系还可以使患者充分表达对疾病和治疗的恐惧与焦虑，从而让医师可以有效地舒缓患者的压力。长期稳定的医患关系可减少医疗资源的使用并降低医疗费用。

患者就诊除为了解除症状外，还会为许多不确定的问题焦虑不安，包括患了什么疾病以及严重程度、医师的态度、可能进行哪些检查与治疗以及可能的花费等等。对患者来说，他对自己的疾病往往会从以下3个方面来考虑：①个人的感受，包括与家人、朋友的分离；失去被爱的威胁；担心身体功能的丧失或躯体部分的丧失；疼痛的威胁；无法保持工作效率、失去自主性、控制力。往往患者会因此产生焦虑、气愤、压抑、否认或退缩等情绪反应。②非个人的方面：活动的限制、药物的不良反应、饮食的改变、经济负担以及寿命的缩短。③人际关系的改变：因疾病而影响到自己与家人、朋友、同事以及环境的关系。总之从患者的角度来说，疾病包含了“生物心理社会”三方面的变化，所以全科医师在提供医疗照顾时除了诊断、治疗、疼痛的解除与功能复原等生物层面的工作外，还必须考虑到患者在“心理社会”层面的需求，因为我们所面对的是具有复杂认知活动与情绪反应的人，只有在全面了解与考虑疾病的各个层面，才能全面掌握病情，制订最为合理的治疗方案，提供最理想的服务。要达到这样的目的，有效的医患沟通就非常重要。全科医师除了必须具备专业知识、熟练的技术外，也必须要有正确的医疗态度、良好的医患沟通技巧。只有这样才能向患者提供正确的医疗资讯，传达自己对患者的理解、关怀以及真诚，使医患间建立起互相信赖的关系。由此可以从患者那里获得正确的信息，了解患者心理方面的困扰，减轻患者由于疾病或治疗而产生的焦虑等情绪，患者的遵医嘱性也可以得到提高。