患者安全是医院管理永恒的主题,护理安全措施包括:对影响患者安全的各个环节制定出相应的评估措施及应急预案,如患者身份识别制度与措施、难免压疮的评估与防治措施,跌倒坠床的伤情认定与防治措施,差错事故的分类及预防措施,预防医院感染控制的预防措施等。常见的保护患者安全的护理措施介绍如下。
(一)患者身份识别制度与措施
1.住院患者必须建立床头卡。
2.患者身份识别方法有床头(尾)卡核对、双向式核对(开放式询问核对)、腕带核对、病历牌(卡)核对、注射单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前,严格执行查对制度,至少同时使用两种患者身份识别方法。
3.对于治疗、护理不能配合医护人员进行有效核对的患者(手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管内插管及机械通气患者和新生儿等)和成批救治的伤员必须使用腕带,作为患者身份识别信息的载体。如手术患者转运交接中由病房护士对患者使用蓝色“腕带”识别,写清患者信息,患者回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下;昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中,使用红色“腕带”;新生儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿使用粉色“腕带”等。
4.护士在给患者使用“腕带”标识时,实行双核对。转床、转科必须认真识别患者身份,必须及时更新腕带信息,并做到二人核对,确保患者身份识别信息与腕带信息一致。
(二)保护具的应用
保护具(protective device)是限制患者全身或身体某部位的活动,以达到维护患者安全,保证治疗效果的各种器具。
1.目的
(1)防止小儿、昏迷、高热、谵妄、精神障碍及危重患者,因体质虚弱,意识不清等原因而发生坠床、抓伤、碰伤、自残、伤人等意外,确保患者的安全。
(2)保证特殊治疗,护理工作的顺利进行。
2.应用原则
(1)严格掌握适用证,使用前向患者及家属讲解保护具目的及配合方法。
(2)正确选择保护具的类型,根据患者的病情与需要、约束的部位,选择合适的保护具。
(3)在应用保护具时,护士应及时巡视、观察患者的情况及反应,适当调整位置、松紧、严格交接班,防止并发症的发生,使患者感到舒适安全。
3.常用的保护具
(1)床档(bedside rail restraint):保护患者安全,防止患者坠床。
多功能床档:不用时插于床尾,使用时插入两侧床缘,必要时将床档取下,垫于患者肩背部,抢救患者时做体外心脏按压,减少床体随按压动作上下活动,见图4-19。
半自动床档:可按需要升降,不用时固定在床缘两侧,方便患者活动,见图4-20。
图4-19 多功能床档
图4-20 半自动床档
木质或金属制的床档:使用时将床档稳妥固定于两侧床边,床档中间为活动门,需要操作时将门打开,平时呈关闭状态。见图4-21。
(2)约束带(restraint) 用于保护躁动患者,限制肢体某部位活动,防止坠床、伤害自己或他人;防止患者在意识不清,麻醉未完全清醒状态下拔出各种管道而危及生命;因治疗需要固定身体某一部位,限制身体及肢体的活动,保证治疗护理正常进行。
宽绷带:常用于固定患者手腕及踝部。先用棉垫包裹手腕部或踝部,再用宽绷带打成双套结,套在棉垫外(图4-22)。调整松紧,确保肢体不脱出,不影响肢体血液循环,然后将绷带另一端系于床旁方便处(图4-23)。
图4-21 木杆床挡
图4-22 宽绷带固定示意图
图4-23 套在棉垫外示意图
肩部约束带:常用于固定患者双肩部,限制患者自行坐起。肩部约束带可用宽布制作(或床单制作),长120cm,宽8cm,一端制成袖筒(图4-24)。使用时将袖筒套放于患者肩部,腋窝处衬棉垫,两袖筒上的细带在患者胸前打结固定,把两条较宽的长带尾端系与床头(图4-25)。亦可将大单斜折成长条,作肩部约束带。
膝部约束带:用于固定膝关节,限制患者下肢活动。膝部约束带用布制成,长250cm,宽10cm,宽带中部相距15cm处,分别钉两条双头带。使用时两膝之间衬棉垫,约束带横放于两膝上,宽带下的两头带各固定一侧膝关节,再将宽带两端系于床缘(图4-26)。也可用大单固定双膝部(图4-27)。
图4-24 肩部约束带
图4-25 肩部约束带固定法
图4-26 膝部约束带
尼龙搭扣约束带:可用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。使用时在被约束部位衬棉垫,将约束带放于关节处,对合约束带上的尼龙搭扣调节松紧,将带子系于床缘(图4-28)。此保护具操作简单,使用方便、安全,便于洗涤和消毒,临床上已广泛应用。
(3)支被架(over cradle):主要用于肢体瘫痪,防止被盖长期压住局部肢体导致不舒适或足下垂。亦用于烧伤患者采用露疗法而需要保暖时。使用时将架子罩于防止受压部位,盖好被盖。见图4-29。
图4-27 膝部约束带大单固定法
图4-28 尼龙搭扣约束带示意
图4-29 支被架
4.使用保护具的注意事项
(1)严格掌握应用保护具的适应证,维护患者的自尊,使用前应向患者及家属说明保护具的使用目的及注意事项,防自行移动、拆卸保护具。
(2)保护具只能在病情需要时短期使用,使用中及时观察局部血液循环(每30~45分钟观察1次)及肢体是否处于功能位。约束带下必须垫衬垫,松紧适宜,以能伸入1~2个手指为原则,并定时放松(约每2小时1次),发现异常及时处理,并协助患者翻身,预防压疮,保证患者安全舒适。
(3)准确记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果,护理措施和解除约束时间,并严格进行床头交接班。
(三)辅助器的应用
辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持物的器材,是维护患者安全的护理措施之一,可辅助高龄、行动不便或身体残障的患者活动及锻炼,保障患者安全。
1.使用方法
(1)拐杖(crutch):是提供给短期或长期残障患者离床时使用的一种支持性辅助用具。使用拐杖的原则是长度合适,安全稳妥。拐杖长度应包括腋垫和杖底橡胶垫的高度,简易计算方法:患者身高减去40cm。使用时,患者双肩放松,身体挺直站立,腋窝与拐杖顶垫间相距2~3cm,拐杖底端应外侧离足跟15~20cm,要求:握紧把手时,手肘可以弯曲,拐杖底部应较宽,并有较深的凹槽,具有弹性。
患者使用拐杖走路的方法。①两点式走路的顺序:同时出右拐和左足,然后出左拐和右足;②三点式走路的顺序:两拐杖和患肢同时伸出,再伸出健肢;③四点式走路顺序:先出右拐杖,然后左足跟上,接着出左拐杖,右足跟上,始终为三点着地,是最安全的步法;④跳跃法:先将两侧拐杖向前,然后将身体跳至两拐杖中间处。这种步法行进较快,常为永久性下肢残疾人使用。见图4-30。
(2)手杖(cane):是一种手握式的辅助工具,用于不能完全负重的残障者或老年人。手杖的长度应符合以下要求:①肘部在负重时能稍微弯曲;②手柄适于抓握,弯曲部与髋部同高,手握手柄时感觉舒适,见图4-31。
图4-30 拐杖使用示意
图4-31 手杖使用示意
手杖可为木制、竹制或金属制及新型自备休息椅子的手杖。木制、竹制手杖长度是固定的,不能调整;金属制手杖可以依身高来调整。手杖的底端可为单脚或四脚型的,四脚型的拐杖比单脚型的支持力及支撑面积要大,故稳定性好,用于步态极为不稳定的患者。手杖底端橡胶垫应有吸力,弹性好,宽面,有压模或凹槽以增加手杖和拐杖的摩擦与稳定性,防止跌倒,保证特殊患者的安全。
2.注意事项
(1)使用前,向患者及家属介绍拐杖和手杖的使用方法及相关知识,防止意外发生。
(2)使用患者应意识清楚,身体状态良好、稳定,使用者手臂、肩部及背部无伤痛,活动不受限制,以免影响手臂的支撑力。
(3)选择适合自身的辅助器,不合适的辅助器与错误的使用姿势,可导致腋下受压,造成神经损伤,腋下和手掌挫伤、跌倒及背部肌肉劳损等并发症。
(4)使用辅助器时,患者应穿防滑平底鞋,衣服要宽松合身。
(5)定时调整检查拐杖与手杖,将全部的螺钉栓紧,拐杖橡胶底垫靠牢,并经常检查维护橡胶皮垫的凹槽是否产生足够的吸力和摩擦力。
(6)初步练习时,选择安静且较大的场地,避免人员拥挤和分散注意力。
链接 患者安全的十大目标:①严格执行查对制度;②严格执行医务人员之间有效沟通的程序;③严格执行手术安全核查制度和流程;④严格执行手卫生规范;⑤提高用药安全;⑥建立临床实验室“危机值”报告制度;⑦防范或减少患者跌倒事件发生;⑧防范或减少患者压疮发生;⑨主动报告医疗不良事件;⑩鼓励患者参与医疗安全。
(胡静杰 迟晓华)
临床思维
1.患者张某,女,75岁,因肺源性心脏病入院,夜间呼吸困难加重,神志恍惚,烦躁不安。查体:体温36.7℃,脉搏126次/分,呼吸32次/分,口唇发绀。请问:
(1)患者适宜什么体位?
(2)为保证患者安全需要采取哪些措施?
2.患者刘某,男,68岁,突然心前区疼痛,大汗2小时,诊断为急性心肌梗死。请问:
(1)护理该患者时如何注意尽量减少搬运,又可避免压疮?
(2)当你为患者增进舒适,扫床、更换床单,患者不配合时你该如何与患者沟通?
3.患者刘某,男,42岁,吸烟12年,每天30支左右,冷库工作10年,近6个月右小腿持续剧烈疼痛,不能行走,夜间疼痛加重,查体:右小腿皮肤苍白,肌萎缩,足背动脉搏动消失,诊断为血栓闭室性脉管炎。请问:
(1)该患者的主要护理诊断是什么?请你为该患者选择一种评估疼痛强度的方法?
(2)请你为患者制订一个缓解疼痛的护理计划。
(3)护士该如何做好该患者戒烟宣教?
4.患者张某,女,75岁,体重92kg,轻度视力减退,听觉正常,右小腿骨折入院。请问:
(1)该患者在住院期间会遇到哪些不安全因素?
(2)应如何防范意外事件的发生?
5.患者钱某,女,75岁,因急性胆囊炎住院,手术后带有“T”形引流管。请问:
(1)护士应如何搬运该患者及为其更换卧位?
(2)半坐卧位对该患者的临床意义有哪些?
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