肾穿刺术是在B超引导下,通过穿刺针刺入活体的肾组织,取出少量肾组织的方法。其目的是对肾进行组织学检查,以了解肾损害的形态学和免疫学改变,并进行病理学分析。是诊断肾病尤其是肾小球疾病必不可少的方法,对指导疾病治疗、判断疗效及评估疾病预后均有重要意义。肾穿刺术的应用已有60余年历史,肾穿刺术病人的护理是临床护理的一项重要内容。
【适应证】
凡肾有弥漫性损害而其病因、诊断、治疗或预后等问题尚未解决,且无禁忌证者皆为肾组织活检的指征。包括明确的适应证和可能有意义的适应证。
(一)明确适应证
1.原发性肾病综合征。
2.肾小球肾炎导致迅速进展的肾衰竭。
3.全身性免疫性疾病,尤其伴有蛋白尿、尿沉渣检查异常或肾衰竭时,如系统性红斑狼疮、血管炎肾损害等。
4.原因不明的蛋白尿。
5.持续性或复发性肾小球性血尿,伴或不伴蛋白尿。
6.移植肾。
7.不明原因的急性肾衰竭少尿期延迟,肾大小正常且无梗阻因素时。
(二)可能有意义的适应证
1.单纯性肾小球性蛋白尿>1.0g/d,但尿沉渣正常。
2.缓慢进展的小管间质疾病。
3.肾大小正常的病因不清的肾衰竭。
4.疑为遗传性家族性的肾小球疾病。
5.糖尿病肾病。
【禁忌证】
禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
(一)绝对禁忌证
1.明显出血倾向未能纠正或中、重度高血压(>160/105mm Hg)未能控制者。
2.精神病患者或不配合操作者。
3.孤立肾或肾融合畸形,如马蹄肾、固缩肾或小肾(肾长径<7cm)。
(二)相对禁忌证
1.活动性肾感染。
2.肾肿瘤或肾动脉瘤。
3.多囊肾或肾大囊肿。
4.肾位置过高(深吸气时肾下极也不达12肋下)或游走肾。
5.肾内血管畸形。
6.慢性肾衰竭尿毒症期。
7.肾钙化。
8.高度腹水。
9.过度肥胖合并心力衰竭。
10.其他,如严重贫血、低血容量、妊娠、剧烈咳嗽、全身衰竭或高龄等。
链接 肾及泌尿系统疾病经常会引起一组临床症状、体征和实验室表现相似的综合征。识别患者属于哪一种综合征对诊断很有帮助。常见综合征包括肾病综合征、肾炎综合征、无症状性尿异常、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征及慢性肾衰竭综合征。
【操作前护理】
1.物品准备 包括肾穿刺包、棉签、胶布、手套、消毒盒、卷尺、腹带、沙袋、垫枕、注射器、小剪刀、装有1%甲醛的小瓶、戊二醛小瓶、荧光组织小瓶等。
2.药品准备 包括1%甲紫、75%乙醇、3%碘酒、2%利多卡因、50%泛影酸钠或76%泛影葡胺、5%葡萄糖等。
3.病人准备
(1)检查前应向病人说明检查过程、目的和意义,说明术中可能出现的不适及如何配合手术及减轻不适,尽量减轻病人的紧张或恐惧情绪。
(2)教会病人练习憋气及床上排尿。
(3)检查血常规,出、凝血时间及凝血酶原时间,了解病人有无出血倾向及严重贫血。
(4)检查血肌酐、尿素氮,了解肾功能状况。
(5)检查尿常规、中段尿细菌培养排除上尿路感染。
(6)检查血型,备血。
(7)做肾B超排除孤独肾、多囊肾等。
(8)术前2~3d肌内注射维生素K等,预防出血。
(9)有严重高血压时先控制高血压。
【操作中护理】
1.经皮肾穿刺定位 多用B超定位,测量肾下极至皮肤的距离及肾厚度。一般先选右肾下极,约相当于第1腰椎水平,第12肋缘下0.5~2.0cm,距脊柱中线6~8cm。
2.体位 病人需俯卧于硬板床上,腹下垫一约10cm厚的硬枕将肾顶向背侧,以避免穿刺时滑动移位。
3.消毒及麻醉 协助术者消毒皮肤,戴无菌手套及铺无菌孔巾。用2%的利多卡因做穿刺点局麻,根据B超测量的皮肾距离,于病人吸气末屏气时用腰穿针试探刺入,观察到针尾随呼吸摆动后,退出腰穿针,边退边注入2%的利多卡因,逐层麻醉,同时测皮肤至肾的距离。
4.穿刺 将皮肤切一小口,刺入穿刺针在探头引导下至肾被膜,令病人于吸气末屏气,术者与助手密切配合在负压下将穿刺针迅速刺入肾组织3cm左右取材后迅速拔出,嘱病人正常呼吸,压迫穿刺点。
【操作后护理】
1.压迫穿刺部位:穿刺后要在穿刺点压迫5min以上,再用沙袋压迫,腹带包扎腰腹部。病人需于硬板床上俯卧6h,以后可翻身,但必须卧床制动24h以上。
2.病情观察:术后密切观察生命体征、有无腹痛、腰痛及尿的颜色,肉眼血尿一般可在24~72h消失。有肉眼血尿时,延长卧床时间。
3.嘱病人多饮水以免血块阻塞尿路。
4.术后遵医嘱使用止血药及抗生素3d。
5.术后7~10d应避免较强体力活动。
6.观察有无并发症的发生,如血尿、肾周血肿、感染、肾撕裂及其他脏器损伤等。
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