妇女卵巢患有肿瘤时，卵巢正常组织和卵巢内分泌可能发生一定变化，可能影响孕育，在临床上妊娠合并卵巢肿瘤或卵巢肿瘤合并妊娠问题均会遇到，如：①患有卵巢肿瘤者有的会影响生殖，有的则无影响；②妊娠后对卵巢肿瘤的影响问题；③现今辅助生育技术的应用对不孕者能解决许多实际问题，但同时也对卵巢肿瘤的发生也存在潜在危险，是否会影响下一代女性的生育和女性子代卵巢肿瘤的发生等问题均是卵巢肿瘤与生殖学要研讨的范围。
卵巢肿瘤患者的生殖医学问题离不开：①女性生殖的基础，如卵巢的解剖和生理功能，卵泡发育及其调节因子，卵子的成熟、破裂，黄体的形成，萎缩，相关卵巢激素的产生等；②生殖内分泌与孕育问题，如卵巢功能是否健全，有无功能障碍，如闭经、排卵少、未破裂卵泡黄素化；③先天、后天卵巢疾病；④卵巢结核；⑤医源性卵巢疾病等。本章不予赘述，均可参考本书有关章节。
妊娠合并卵巢肿瘤及卵巢肿瘤合并妊娠两者不能完全等同，但两者之先后也难以截然划分，但一般妊娠前已知患有卵巢肿瘤者，是否再刻意妊娠者不多，因医师常会劝阻，患者及其家属了解可能发生的扭转、破裂、感染和恶变等也会考虑后果，尤其是卵巢恶性肿瘤的生殖问题更应慎重考虑。而临床上妊娠合并卵巢肿瘤86.6%是经超声检出的，也有是早孕时医师妇科检查发现卵巢增大，再经超声发现。超声作为妊娠合并卵巢肿瘤的检查时广泛应用于临床的无创而安全的检查。可判断肿块的大小、内容物、血流、囊壁厚度、单房或多房，有无乳头状物或实性成分等，结合肿瘤指标测定等，初步区分良性或恶性。磁共振成像在妊娠期使用是安全的，但设备及费用昂贵，目前我国尚不能普及和作为常规检查手段。有关妊娠合并卵巢肿瘤各期处理原则和并发症处理原则，以及卵巢恶性和肿瘤可否保留生育功能等，本书相关章节也已有专门论述。从卵巢良性、交界性或恶性肿瘤可保留生殖功能角度出发，医师在诊治中应与围生医师、妇科肿瘤医师等相关学科相互配合，共同努力。医师在手术、腔镜、放疗、化疗等过程中均要防止过度或不足治疗，尽量保护卵巢正常组织、卵巢储备功能，防止对子宫、输卵管损伤，粘连等问题。
自1978年世界第一例试管婴儿诞生后除解决一般不孕不育者的生殖问题，同样也逐步涉及肿瘤患者，结合本书内容也涉及卵巢肿瘤者与辅助生育的有关问题。
一、辅助生殖技术对卵巢肿瘤发生的影响
超促排卵（superovulation）又称控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COH），是指在严密监控下用药物诱发多个卵泡的发育和成熟。自1960年以来，促排卵药物广泛应用在各种不孕症患者的治疗中，而且随着近年不孕症发病率的增高和辅助生育技术普及及其应用日益增多，对提高辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的妊娠率发挥了重要的作用。但是随着辅助生殖技术的广泛应用，超促排卵引起的并发症也越来越引起人们的重视，除卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、多胎妊娠外，卵巢反应不良、出生缺陷及其和妇科肿瘤发生的关系等目前亦逐渐引起人们的关注。
目前有关辅助生殖技术与妇科肿瘤发生风险关系的报道越来越多，但观点不一，而超排卵对卵巢上皮的反复刺激、穿刺取卵对卵巢组织的重复损伤，一直是人们担心诱发卵巢肿瘤的主要原因之一。所以超促排卵与卵巢肿瘤尤其是上皮性肿瘤间的关系引起高度重视。另外，辅助生殖周期超促排卵时大量外源性促性腺激素的应用以及暂时的高雌激素状态，是否会有诱发卵巢组织尤其是上皮组织癌变的潜在危险，也一直是人们担心的问题。除了不断地有个案报道，个别大样本的随访及对照研究结果却不尽相同。有报道认为，超促排卵和辅助生殖技术可引起卵巢肿瘤发生风险明显增高，也有报道其与卵巢肿瘤的发生无明显相关性，甚至可降低卵巢癌发生风险。本文就有关文献报道辅助生殖技术与卵巢肿瘤的关系做简单的回顾性结合分析，以期对临床医师有所裨益。
（一）促排卵对卵巢肿瘤发生的潜在危险
1992年，Whittemore等通过30年间诱导排卵与卵巢肿瘤发生的流行病调查发现，经过诱导排卵的白种人妇女发生浸润性卵巢癌的机会3倍于非不孕妇女，发生交界性卵巢肿瘤的机会4倍于非不孕妇女。而Rossing等发现，使用氯米芬时间＜12个月经周期，卵巢肿瘤的发生率没有增加，而使用≥12个月经周期则卵巢肿瘤发生的危险明显增加，为前者的9.1倍。Shushan等发现，使用人绝经后促性腺激素可能增加上皮性卵巢肿瘤发生的危险。Willemsen等认为，卵巢颗粒细胞瘤的形成与卵巢刺激有关的3种假设：①肿瘤于卵巢刺激前即形成；②促卵泡激素浓度增加可致肿瘤的增长速度；③卵巢刺激药与颗粒细胞之间有相关性，但是否为因果关系尚无定论。
Sanner等通过回顾性分析1961—1975年间因不孕接受克罗米酚和（或）促性腺激素治疗的2768名患者的卵巢肿瘤发生情况，平均随访时间为33年，其中17例最终发展为卵巢上皮性癌，12例诊断为卵巢交界性肿瘤，接受促性腺激素治疗的不孕患者发生卵巢肿瘤的风险增高（标准化发生率SIR＝5.89，95%可信区间为1.91～13.75）。多变量分析表明，仅使用促性腺激素激素者发生卵巢癌的风险增高，发生交界性肿瘤的风险性明显增高（＞3倍），因排卵障碍使用氯米芬治疗的妇女发生卵巢交界性肿瘤的风险性增高更加明显（SIR＝7.47，95%可信区间为1.54～21.83）。
Jensen等通过对1963—1998年间在丹麦医院因不孕接受辅助生殖技术的54 632名患者回顾性分析表明，卵巢浆液性上皮性肿瘤的发生风险增高（SIR＝2.1，95%可信区间为1.60～2.49）。相反，黏液性上皮性肿瘤的发病风险则降低（SIR＝0.65，95%可信区间为0.3～1.23）。
Brinton等回顾性分析了1965—1988年间诊断为不孕症的12 193例患者，随访发现45例患者罹患卵巢肿瘤，不孕患者发生卵巢癌的风险较普通人群明显升高（SIR＝1.98.95%可信区间为1.4～2.6），而且原发不孕使用氯米芬者发生卵巢肿瘤的风险性较高。
Mahdavi等使用发现促排卵药物与卵巢交界性肿瘤的发生有关，但有关促排卵药物与其他上皮性或非上皮性卵巢肿瘤的关系仍需进一步探讨和研究。
（二）辅助生殖技术与卵巢肿瘤发生的相互关系
Ardavanis等报道了一例接受体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治疗的40对女患者，在第6次IVF后数月发现同时存在子宫和卵巢子宫内膜样癌，并迅速向肺部、骨骼和中枢神经系统等转移、扩散。
Kashyap等通过对3个队列研究和7个病例对照研究荟萃分析表明，经辅助生育技术治疗的不孕患者卵巢肿瘤发生率较普通人群明显升高（OR＝1.52，95%可信区间为1.18～1.97），但队列研究分析同时表明，接受辅助生殖技术不孕患者的卵巢肿瘤发生风险性较未接受治疗的不孕患者降低（OR＝0.67，95%可信区间为0.32～1.41），从而推论辅助生育技术对卵巢肿瘤的发生风险无升高作用，在接受辅助生育技术的不孕妇女卵巢肿瘤的发生风险反而降低。
Kallen B等收集了瑞典医院1982—2006年间收治的所有接受IVF-ET治疗的患者，同时通过瑞典国家癌症注册中心调查此类患者罹患肿瘤的发病率，经校正分娩方式、孕母年龄、产次和吸烟等影响因素后计算发病相对危险度（OR），结果表明期间共有24 058名妇女接受了IVF治疗后分娩，其中1279名罹患肿瘤，同期癌症中心登记的妇女人口总数为1 394 061名，而其中95 775名罹患肿瘤。IVF后共有26例卵巢肿瘤确诊，其中6例为浆液性、1例为黏液性、4例为子宫内膜样、2例为透明细胞癌、2例为颗粒细胞癌、8例为囊腺癌、1例为卵泡膜细胞癌。另外2例为未分化癌。结果表明，不孕患者接受IVF前后发生卵巢肿瘤的风险均增高，但接受IVF后的风险性（OR＝3.93）较IVF前降低（OR＝2.13）。从而推论，肿瘤及其随后的治疗都可导致不孕而需要辅助生育治疗，大部分IVF患者经辅助生育药物治疗后肿瘤的风险性降低，但卵巢肿瘤发病风险在不孕患者IVF前后均增高。
（三）卵巢肿瘤术后患者的不孕治疗
随着卵巢肿瘤发病率的升高和发病年轻化趋势，越来越多有生育要求的年轻妇女被诊断为卵巢肿瘤。所以在关注超促排卵、辅助生殖技术与卵巢肿瘤关系的同时，卵巢肿瘤术后不孕患者的助孕治疗也受到重视，包括卵子或卵巢组织的冻存、超促排卵、冻融胚胎及赠卵等。小样本研究显示，对侵袭性或低度恶性卵巢肿瘤保守术后行促排卵或IVF治疗，不增加肿瘤的复发风险。2005年Grifo等报道Ⅲc期卵巢癌患者促排卵后取卵同时行卵巢癌手术，术后胚胎冷冻及冻胚移植妊娠分娩。也有人报道卵巢良性肿瘤术后行辅助生殖技术，术后不久即发现卵巢恶性肿瘤。
虽然目前有关卵巢恶性肿瘤术后辅助生殖技术多为个案报道，卵巢恶性肿瘤术后辅助生殖技术的安全性尚无定论，但对于有生育要求的卵巢肿瘤妇女，应在不影响肿瘤治疗的情况下尽量保存生育力，并根据情况选择具体方案。
目前有关辅助生殖技术后卵巢肿瘤发生风险性的研究尚缺少前瞻性的对照研究。由于卵巢恶性肿瘤本身发病率低，多发生在50—60岁妇女，而辅助生育技术多为30—40岁的生育年龄妇女，随访时间短无法判断两者真正的关系，而且超促排卵方案多、剂量不一需做校正分析或多因素分析。所以有关超促排卵后卵巢肿瘤的发生风险性方面尚需更大样本量、更长随访时间、具体超促排卵方案、超促排卵周期数等更详细的资料。
1971年Fathalla提出卵巢肿瘤的发生与卵巢反复排卵有关：即每次排卵卵巢表面都要经历一次小的创伤，这种反复多次的损伤可诱导卵巢肿瘤的发生。1978年Zajicak提出，卵巢排卵可引起上皮性包含囊肿，从而推论排卵可能与上皮性卵巢肿瘤的发生有关。1979年Casagrande等提出，卵巢癌肿瘤的发生风险性高低与“排卵年龄”相关，排卵年龄是指介于初潮和绝经年龄之间的排卵周期，若期间有妊娠或口服避孕药史，则需减去这些不排卵的时间——“受保护的时间”，即“排卵年龄”越大，发生卵巢肿瘤的风险越高，反之排卵年龄越小，发生卵巢肿瘤的风险越低。在辅助生殖技术过程中，卵泡刺激、取卵造成卵巢的损伤可能与卵巢肿瘤的发生有关。
虽然超促排卵是否增加卵巢肿瘤的发生率尚无定论，但超促排卵绝非与卵巢肿瘤无关，有关不孕患者IVF治疗中生育药物使用的长期安全性仍需要进一步前瞻性的研究和资料收集。其间关系除需要长期回顾性对照研究外，还应注意研究超促排卵药物可能的致癌作用。
二、卵巢肿瘤与辅助生育技术
有关辅助生育技术基本适用于卵巢肿瘤患者，虽行保守性手术，保留生殖功能，但因创伤、年龄、血供、炎症等影响，生殖能力及孕育机会肯定比无卵巢肿瘤者差，现今辅助生育技术可弥补和解决一些卵巢肿瘤者日后的生育问题，特别是对年轻而未孕育者也带来了一些希望，这主要与肿瘤治疗方法的改进，恶性肿瘤治愈率提高，年轻患者生育率提高等有关。但恶性肿瘤者经历手术、化疗、放疗均易致卵巢功能衰竭，使这部分女性在肿瘤完全缓解或治愈后越来越多的治疗要求是恢复内分泌及生育力。
从生育和辅助生育技术中保护好和具有良好的卵巢功能对卵巢肿瘤（乃至其他女性肿瘤）来说均是十分重要的。因随着肿瘤患者治疗成功率的提高，诸多年轻妇女治愈后不但有可能拥有正常的生活，而且还能拥有自己的孩子的愿望和要求越来越强烈，因此在治疗前应做好准备。对女性来说在化疗、放疗之前，是否可考虑冷冻胚胎，冷冻卵子，冷冻卵巢组织等。
1.目前总体来说，卵巢组织的冷冻保存目前还处于研究阶段，但2004年和2005年比利时和以色列均在卵巢移植后，第一例、第二例试管婴儿诞生，均系癌症患者化疗前将患者的一个卵巢摘除冷冻保存，2年后待患者恢复健康，再将冷冻卵巢解冻，卵巢组织切碎后注射到另一个没有摘除的卵巢内，随后卵巢恢复功能，再通过ART技术从患者卵巢中取出卵子行试管婴儿技术，均成功获得婴儿。
2.目前胚胎冷冻是临床治疗中常规保存生育力的方法，能有效减少IVF者反复接受激素刺激超促排卵治疗，是目前唯一被北美生殖医学委员会认可的临床可开展生育力保障的方法。但这将会延迟癌症的治疗，因此不适于已经开始化疗或恶性度高的肿瘤患者及对激素敏感的癌症患者。
3.卵母细胞冻融早在1986年已获成功妊娠，现成功报道日剧增多，解冻后生存率，获得妊娠率提高。
4.已成熟的IVF-ET，卵胞质内单精子注射技术（intracytoplasmic spermin jection，ICSI）未成熟卵母细胞培养，以及近年提出的卵巢微刺激等均可因人而异。结合具体情况使用，以争取患者仍有孕育机会。
但也应知晓ART与妇科肿瘤发生的关系和报道逐渐增多。
（1）因ART毕竟是非生理性的，且均在生命形成的关键时间进行。
（2）易在早期胚胎发育和细胞增殖中稳定传递，影响子代，乃至下一代的健康。
（3）各种操作环节均可对子代健康产生直接或间接的影响。
（4）ART后男性子代易出现生精基因突变（微缺失）。
（5）ART可影响基因，蛋白表达，影响子代表型。
（6）促排卵对卵子发育和生长过程中的印记获得和胚胎发育过程中的印记重构有影响。
（7）促排卵和对卵巢穿刺可影响卵巢激素分泌及卵巢结构改变。
（8）精子、卵子和胚胎暴露于体外，冻存操作可能改变原始结构和增加遗传风险。
（9）若行ICSI技术跨越自然选择过程，有将精子的缺陷遗传给子代。
（10）精卵结合后滋养细胞的增殖变化。
（11）卵巢反复排卵、创伤、诱导卵巢肿瘤发生。
（12）促排卵药和绒促性素对子宫及激素依赖性疾病/肿瘤的危险。
（13）动物ART胚胎体外培养易致巨型后代综合征（large offspring syndrome，LOS）与人类基因印迹缺陷导致的BeeKwith-Wiedemann综合征（BWS）表现相似。此外临床所见的与围生有关的问题如流产、早产、低体重儿、出生缺陷、产前产后出血、妊娠XX细胞疾病/肿瘤，子宫肿瘤、乳腺癌等问题，此种种均是卵巢肿瘤者，若采用ART后有可能发生的，这是ART延伸出的已引起医学界重视的问题，患者及家属也应有所了解和做好思想准备。
卵巢肿瘤者的生殖问题，只是肿瘤或妇科肿瘤的相关问题之一，从开始的单纯获取妊娠、孕育成功、在应用和研究中逐步发现了相关问题，但我们仍应肯定试管婴儿技术对解决人类不孕不育的贡献是功不可没，但这些问题的出现，为此2008年世界试管婴儿之父——Edwards对ART进行深刻总结和反省，提出目前过于复杂和烦琐的试管婴儿技术，应该提醒认识和改革。同样在卵巢肿瘤者的生殖医学问题也涉及多学科及宗教、伦理、道德、法律、技术等多方面问题，尚待努力，以求完善。
（石一复 李娟清）
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中英文名词对照
超促排卵（superovulation）
控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COH）
辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）
巨型后代综合征（large offspring syndrome，LOS）
Bee Kwith-Wiedemann综合征（BWS）
体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）
卵胞质内单精子注射技术（intracytoplasmic spermin jection，ICSI）
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