娄多峰经验

1.立虚邪瘀说 娄多峰1981年在《痹证治验》首次将痹证(风湿病)的病因病机概括归纳为虚、邪、瘀3个方面。风湿病病因概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血3个方面,简称为“虚邪瘀”。一为正气亏虚,即人体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调。主要与以下因素有关:①禀赋不足;②劳逸失度;③病后产后。二为邪气侵袭,指六淫之邪侵袭人体。主要与以下因素有关:①季节气候异常;②居处环境欠佳;③起居调摄不慎。三为痰浊瘀血,主要与以下因素有关:①七情致瘀;②跌仆外伤;③饮食所伤。正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三者关系密切、相互影响、互为因果。不管多么复杂的风湿病,其病因总超不过“虚邪瘀”3个方面。即虚邪瘀由许多具体原因导致,这些直接或间接的原因,就是风湿病的具体病因。娄多峰首次强调瘀血可致痹。虚邪瘀作为风湿病的病因作用于人体后,将产生一系列病理变化,成为风湿病的病机。正虚是风湿病发病的内在因素,邪侵是发病的重要条件,“不通”是发病的病理关键。娄多峰认为正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三者关系密切、相互影响、互为因果,不能孤立看待。风湿病一旦形成,虚邪瘀则相互搏结、相互为患,形成双向恶性循环,机制甚为复杂。凡风湿病患者,体内“虚邪瘀”三者共存,不存在三缺一或三缺二;“虚邪瘀”三者紧密联系,不存在某一项相对独立。否则,不是风湿病。概言之,痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀,或曰无虚不为痹、无邪不为痹、无瘀不为痹。而且“虚邪瘀”三者各有不同的内容:虚包括阴阳、气血、脏腑虚等,每个患者涉及的内容和程度各不相同;邪包括风寒湿热燥等,每个患者涉及的内容和程度各不相同;瘀包括瘀血、痰浊、气郁等,每个患者涉及的内容和程度各不相同。这正是风湿病患者临床表现各异的原因。

20世纪90年代初,开展了风湿病(痹病)流行病学调查,填补了国内空白,本研究结果验证了风湿病“虚邪瘀”病因病机理论。关于风湿病的病因,历代医家虽有大量的论述,但或强调了虚与邪,而未谈瘀;或过于强调邪,而不重视虚等。风湿病“虚邪瘀”病因病机理论,将虚、邪、瘀三者同时提出,放在同等重要的位置,在论述风湿病的病因时虚邪瘀三者缺一不可,突破了前人的认识。

2.创虚邪瘀辨证 辨证论治是中医学的一大特色,其中“辨证”是中医学特有的诊断学概念。诊断是治疗的基础,治疗是诊断的目的。中医治疗风湿病离不开辨证论治。风湿病的临床表现极其复杂,常使人迷惑不解,无所适从。古今对风湿病多借用八纲、脏腑、病因、卫气营血等辨证方法,尚未形成类似六经辨证用于伤寒、卫气营血辨证用于温病的辨证体系。在对风湿病病因病机深入研究和对综合整理研究历代风湿病文献的基础上,结合临床,反复验证,娄多峰创立风湿病的“虚邪瘀”辨证,把风湿病分为3大类证候:正虚候、邪实候、瘀血(痰)候,也可称为正虚痹、邪实痹、痰瘀痹。每候以寒、热为纲,纲下有目(具体证候),层次清晰,简明实用,针对性强,便于掌握,突破了传统辨证方法。虚邪瘀这三类证候在每一个患者身上一定是并见的。然多以某型为主。另外,证型是可转化的。虚、邪、瘀三类证候在一个患者身上,是并见的(共存的,混杂出现的)。这才是风湿病证候的真实状况。遣方用药应把握这一规律。

一为正虚候,指以正虚或虚实夹杂证候为主的一类风湿病证候。临床辨证以寒、热为纲,气血阴阳及脏腑亏虚为目。①虚寒证,即正虚未有热象者。证型如气血亏虚、脾肾阳虚等,创黄芪桂枝青藤汤等。②虚热证,即正虚有热象者,临床多以阴虚为主。证型如阴虚热痹、气阴两虚等,创热痹清方等。

二为邪实候,指以病邪充斥,经脉不通为主的一类风湿病证候。临床辨证以寒、热为纲,以淫邪及脏腑实候为目。①寒证,即邪实而无热象者。证型如风湿痹阻、寒湿痹阻等,创通痹汤等。②热证,即邪实有热象,或寒热错杂者。证型如风热痹阻、湿热痹阻等,创清痹汤等。

三为痰瘀候,指以痰浊瘀血痹阻为主的一类风湿病证候。辨证时以寒、热为纲,痰瘀的成因为目。①寒证,即痰瘀证未有热象者。证型如瘀血寒凝、阳虚血瘀等,创化瘀通痹汤等。②热证,即痰瘀证见热象者。证型如痰瘀热痹、血瘀阴虚等。

基于“虚邪瘀”病因病机理论及实践,临床虚邪瘀辨证所见证型多见虚邪夹杂、邪瘀并见、虚瘀共存,临证时关键是辨其何主何从。

3.行杂合以治 娄多峰确立风湿病的治疗方法:杂合以治。杂合以治即综合治疗,针对风湿病的复杂性,单靠一方一法不能解决问题,提出痹证杂合以治。除内治方法外,综合针灸、拔罐、推拿、摩膏、贴敷、外搽、热敷、熏洗、牵引、运动、心理、食疗、中药离子导入等方法,对提高临床疗效起着重要作用。临证时在虚邪瘀辨证的基础上从全局、整体上综合各方面的治疗方法,把各种治疗措施有机地结合起来,针对虚邪瘀三者不同的内容和程度,进行全面的施治,以打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环。综合治疗是针对风湿病虚邪瘀的不同内容和程度,把各种治疗方法有机地结合起来,而不是以往简单的累加。并且杂合以治这一原则可渗透到风湿病的预防、调护、治疗、康复等各个环节中。由于虚邪瘀三者相互影响,互为因果,所以,在使用治疗方法时,要把握“扶正勿碍祛邪,祛邪勿伤正气(这里的‘邪’包括外邪和痰瘀)”的原则,这样才能逐渐打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环。

临证时准确判断虚邪瘀三者分别所涉及的内容和程度,从理论和哲学层面把握总体方向,从应用和技术层面选择、组合方药和各种治疗、护理、康复、预防措施,给每个风湿病患者制定高度个体化的综合治疗方案,是取得最佳疗效的关键。一个好的“综合治疗方案”的疗效应该是“1＋1＞2”。另外在制定综合治疗方案时,也绝不能忽视人是一个完整的、统一的个体,有自我修复、代偿能力,有内稳机制。

4.重调摄防护 娄多峰非常重视调护,他对每个风湿病患者都有3句嘱咐(几乎成了“口头禅”):不要劳累、不要受凉、不要生气。内容丰富,意义重大。风湿病的调摄防护涉及调摄、护理、预防(治未病)等多个层面,十分重要。俗话说:“慢性病三分治七分养”,这些都是“七分养”的内容。

预防风湿病主要是防止“虚邪瘀”的形成:其一针对正虚,要提高正气,加强营养,增强体质,提高抗病能力。其二针对邪侵,要避风寒湿等邪,防范风寒、潮湿侵袭,尤其是当身体虚弱时更应注意。其三要防止痰瘀的形成,如保持心情愉悦,忌过食油腻,避免外伤,防止痰浊瘀血的形成。

同时在风湿病虚邪瘀预防理论指导下,形成了具有风湿病自身特点的“治未病”思想。包括以下4个重要环节:①未病先防,应积极主动地锻炼身体、饮食调养、情志调摄;顺应四时,躲避邪气,注意保暖。同时应避免外伤等。②既病防深,早治疗、积极正确治疗,打破虚邪瘀三者的恶性循环,尽快控制病情进展(深入、深重)。③慢病防残,积极控制病情进展和康复治疗;志残者积极进行心理治疗。④瘥后防复,瘥后注意扶正强卫、谨避外邪,以防感复;应避劳神、防体劳、忌房劳,以防劳复;应慎进饮食、适当忌口,以防食复;避免过早停药,以防药复等。

这是具有风湿病自身特点的治未病思想,发展了传统的“未病先防”“既病防变”治未病理论,是风湿病治未病思想的新突破。

以上是娄多峰对风湿病进行总结的诊治规律,而类风湿关节炎作为一种顽固的、典型的风湿病更加符合以上诊治规律。