胸腔内化疗的护理

(一)胸腔内化疗前的护理

1．心理护理　恶性胸腔积液患者胸闷、呼吸困难,对侵入性操作缺乏了解,多出现恐惧、紧张、多虑,甚至对治疗失去信心。操作前应向患者及家属介绍胸腔留置导管引流后行胸腔化疗治疗胸腔积液的必要性和疗效、术中配合事宜、可能出现的并发症及应对策略,以解除或减轻患者的思想顾虑和紧张情绪,并得到患者及家属的充分理解和认同,取得其积极配合,签署知情同意书。

2．治疗前的准备

(1)环境准备:操作前30min室内空气流通,保持适宜的温度及湿度,无人流走动、无尘埃飞扬,符合无菌技术操作要求;有屏风或拉帘等保护患者隐私的设施,做到让患者安心接受治疗。

(2)患者准备:完善各项常规检查;做好穿刺部位皮肤的清洁,着宽松舒适衣物;剧烈咳嗽可能影响医生穿刺的准确性,可在医务人员指导下口服可待因以控制咳嗽。

(3)操作用物及药品准备:胸腔穿刺包、中心静脉导管、无菌手套、无菌敷贴、胸腔闭式引流瓶或引流袋、一次性注射器、吸氧装置、胶布、棉签、导管固定器、0.5%活力碘、2%利多卡因等,以及必要的抢救药物和设备。

(二)胸腔内化疗中及化疗后的护理

1．胸腔穿刺的护理

(1)患者取坐位时,协助其面向椅背骑跨于靠背椅上,两手交叉抱臂,头枕臂上,尽量使肋间隙增宽,便于穿刺;不能坐起者,协助患者取半卧位,穿刺侧前臂上举抱于枕部。

(2)穿刺过程中指导患者保持穿刺体位,不可随意转动身体、讲话或咳嗽,若有异常不适时可举手示意,防止穿刺针发生偏移而损伤胸膜或肺组织造成气胸。

(3)密切配合医生进行穿刺点定位、消毒、穿刺、置管、固定、引流等过程,要求技术娴熟,严格遵守无菌技术操作原则。导管置入后连接一次性引流袋,并将导管妥善固定于胸壁皮肤上,用无菌敷帖覆盖穿刺点。

(4)严密观察患者的反应,若突然出现胸部压迫感、剧痛、晕厥、冷汗等不适,则提示可能发生“胸膜反应”,应立即告知医生,停止操作,积极配合医生进行抢救。

2．积液引流的护理

(1)引流中应密切观察患者的生命体征及意识变化,以及胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、气短等症状有无加重,如有异常及时报告医生处理,必要时减慢或停止引流。

(2)每日观察引流管穿刺部位有无红、肿、热、痛等炎症表现,查看无菌敷帖是否平整,有无潮湿、松散等情况。定期消毒穿刺部位皮肤并更换无菌敷帖,如有渗液、敷帖卷曲、脱落等应立即处理。

(3)每日观察引流管是否通畅,查看并记录引流液的量、颜色、性状;引流袋酌情更换,一般每周至少更换1～2次。

(4)指导患者将引流袋妥善放置于低于胸腔穿刺点60cm处,防止引流液逆流,活动时防止导管的过度牵拉、折叠、扭曲。

(5)引流速度不宜过快、排液量不可过多,以免造成纵隔的移位及复张性肺水肿,加重呼吸困难和咳嗽。如果24h的引流量仍超过100ml,则仍需继续引流,尽可能使胸膜表面形成大量粘连,使胸膜腔闭合,减少胸腔积液生成,为腔内注入化疗药物奠定基础。

3．灌注药物的护理

(1)一般持续引流1～2d后,24h胸腔积液引流量少于50～100ml时,即可进行胸腔内灌注化疗药物,应及时通知医生并配合完成。

(2)正确配制化疗药物,确保剂量准确并充分稀释、溶解。

(3)匀速、缓慢地将药物注入患者胸腔内,不宜过快推注;注药过程应谨慎,分离注射器和肝素帽的前后均应确保导管处于夹闭状态,始终保持胸腔的负压状态,以免形成气胸;同时注意倾听患者主诉,异常不适时酌情停止注药。

(4)注药完毕应配合医生进行正确的封管,避免空气进入胸腔。

(5)注入化疗药物2～6h,应指导患者每间隔15～20min变换一次体位,可采取仰卧位、俯卧位及侧卧位,使化疗药物与胸腔充分接触,保证治疗效果。

(6)定期复查胸片或B超,若仍有积液者应酌情重复给药。

4．拔管的护理　查看复查结果,结合患者症状,了解治疗效果,如胸腔积液症状消失或注药3次仍无效时可根据医嘱酌情拔管。拔管前告知患者尽量放松,缓慢深呼吸,拔出导管后迅速用纱布按压穿刺点,以胶布加压包扎。拔管后注意观察穿刺点有无出血、感染、皮下气肿等情况,并及时予以处理。

(三)胸腔内化疗不良反应的观察及护理

胸腔内化疗的不良反应主要为恶心、呕吐、胸痛、发热、脱发,偶有白细胞数量下降,但这些症状均较全身化疗轻,且发生率低,经对症处理后可得到缓解,应加强病情观察,及时发现并正确处理。胸腔内化疗还可能出现以下反应。

1．胸膜反应　胸膜反应是胸腔穿刺过程中较为严重的并发症,与患者年龄(年轻者反应更敏感)、体质虚弱、空腹状态、不良情绪、剧烈疼痛、反复穿刺等因素有关。因此,在进行胸腔穿刺前应做好患者的心理护理;详细询问患者的既往史,了解其对疼痛的耐受性、有无晕血史等;可遵医嘱在术前给予阿托品0.5mg肌内注射;对精神极度紧张的患者酌情使用镇静药;鼓励患者进食,防止低血糖反应;采取舒适的胸穿体位,如坐在床上抱头伏于舒适小桌上;熟练掌握操作技能,准确定位,避免反复穿刺;引流积液时不可过多过快。

患者一旦出现头晕、连续咳嗽、胸闷、心悸、脉细、面色苍白、出汗、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱及意识障碍等胸膜反应的症状时,应立即停止穿刺,取平卧位,加强保暖,观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者,经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者,给予吸氧及补充液体。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml预防休克。

2．复张性肺水肿　由于胸腔积液的快速引流导致萎陷的肺迅速复张而出现的急性非心源性肺水肿称为复张性肺水肿,是胸腔闭式引流最严重的并发症,发病迅速,如果未得到及时诊治,可造成不可逆的呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭,病死率高达20%。因此,引流过程中应严格控制速度和引流量,一般以每分钟不超过5ml为宜,第一次放液量应控制在600ml内,最多不超过1000ml,避免复张性肺水肿发生。在胸腔积液引流过程中患者如出现胸闷、气促,应立即夹闭导管,终止引流,报告医生予以对症处理并密切观察患者病情变化。

3．胸痛、发热　胸痛是由于化疗药物对局部组织刺激引起胸膜增厚、粘连,牵拉神经末梢所致。多数患者在灌注化疗药物1h后出现,疼痛可持续2～3d。应向患者介绍疼痛原因,解除其思想顾虑;注意观察胸痛的部位、性质、程度,必要时遵医嘱给予镇痛药,并观察用药后反应。

发热是由于化疗后肿瘤组织发生坏死而引起吸收热,体温一般为37.5～38℃。应注意观察体温变化,鼓励患者多饮水,必要时行温水或乙醇擦浴等物理降温措施;体温高于38.5℃时遵医嘱予以药物治疗;出汗较多者要及时更换衣物,保持床铺清洁干燥,同时注意保暖;做好口腔及皮肤护理。

4．导管堵塞　发生堵管的原因主要为:恶性胸腔积液为血性时,其凝血纤维素膜易造成导管堵塞;积液内含有较高蛋白,致积液黏稠,易出现引流不畅;萎缩的肺逐渐复张而堵塞引流管孔致引流不畅;导管发生移位,胸腔内距离过短或过长等。应定时挤压引流管,保持引流通畅;发现引流不畅时应及时分析原因,做好对症处理。

(四)饮食护理

鼓励患者多食蔬菜水果,给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化饮食,有利于及时补充营养,增强体质,提高免疫功能。鼓励患者多饮水,以利于化疗药物代谢产物的排出,减轻肾脏毒性。若出现恶心、呕吐可予以心理支持疗法,必要时给予止吐药。

(五)出院指导

指导患者出院后严格遵照医嘱按时按量服药,掌握用药方法及注意事项;定期复查B超、胸片及肝、肾功能等,发生病情变化时应及时就诊;戒烟酒,适度活动,并保证充足的休息及睡眠时间,避免过度劳累或情绪激动;定期来院复诊。