明辨虚实，标本兼顾治心痛

心绞痛属中医“胸痹”“心痛”范畴。颜老认为，究其病因，大多由于上焦阳虚，寒郁气凝所致。即《金匮要略》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”颜师指出：“阳微阴弦”正是阳气不足，阴寒内盛的脉象。诸阳皆受气于胸中，而转行于背，所以上焦阴盛阳微，阳气不得煦化，以致气痹不行，就产生了痹痛短气等证。他强调在治疗上应按不同见症，辨别轻重虚实，随症施治。偏于痰饮的，要在祛痰，瓜蒌薤白白酒汤类；痰重者，用瓜蒌薤白半夏汤加味；偏于气结者，可主于行气，柴胡疏肝散；对心血瘀阻型的心绞痛，主要用川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药；阴寒阳虚者，加桂枝辛温通阳，砂仁温胃畅中；因脾虚食滞者，先用神曲消食健胃，后用炒白术、茯苓等健脾以治其本，其余则随症加减；老年气阴两虚，可用生脉散合人参养营汤加减，使对该病的治疗效果，有了较大的提高。

案5　尹女，23岁。

2006年3月16日就诊。胸闷胸痛1周，伴心慌纳呆，饭后干呕，疲倦，易急，汗出，喜叹息，眠差，长期便秘，2～3日一行，末次月经3月4日，有血块。苔黄腻，脉弦数。证属胸痹（气机郁滞），治宜调理气机，养心安神。全瓜蒌、茯苓各30g，炒酸枣仁18g，郁李仁、丹参、柏子仁各15g，当归、郁金、合欢皮各12g。，香附10g，佛手、炒枳壳各6g。7剂。

评述：本例胸痹心痛，为气机郁滞，致中焦不运，化热生湿，使心络气滞血瘀，脉道不利，而发生胸闷痛。因其郁火内扰，伤及心肝，故见易急、太息、眠差。因湿热壅盛，则见纳呆、干呕、便秘。故颜师以调节气机为主，佐化瘀养心安神而取效。须知对于此类病胸痹心痛证，做好心理开导，使其心情愉悦，是提高疗效的前提，这也是对冠心病心痛患者自我调养，防其复发或加重的关键之一。

案6　林男，50岁。

2007年3月5日就诊。既往有冠心病5年。近2日来胸痛加重，呈阵发牵动性疼痛，入睡困难，大便不成形，时有不畅，胃纳可，舌淡红，苔厚微黄，舌下紫，脉弦涩。证属胸痹（气滞血瘀），治宜活血化瘀，行气止痛。丹参、夜交藤、茯苓各30g，制首乌、酸枣仁各18g，生葛根、赤芍、生山楂各15g，陈皮、川芎、红花各10g，枳壳、降香各6g。7剂，症缓。

评述：本例胸痹心痛证，颜老诊为心经气滞血瘀，用丹参、川芎、红花、赤芍、降香活血；生葛根以养阴生津，配以生山楂活血行气化瘀，制首乌补益精血，陈皮、枳壳理气，茯苓、炒酸枣仁、夜交藤养心安神。他认为“瘀血得化，新血得生，病自愈”。其治法与《金匮要略》胸痹心痛治用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等方不同，是采取直接用活血化瘀、行气止痛之治法获效，可见其治法之独特之处。

案7　涂男，39岁。

2007年4月23日就诊。胸闷2月余，偶有胸痛气短，在外院检查心电图提示“T波改变”。现因劳累至全身发软，易恶心，干呕，胃纳欠佳，大便稀溏。舌暗紫，苔白腻，脉弦滑。证属胸痹（痰浊血瘀交阻），治宜化痰燥湿，活血化瘀，方用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。茯苓、丹参各30g，炒酸枣仁15g，全瓜蒌、赤芍、炒神曲、党参各12g。薤白、清半夏、陈皮、佩兰、红花各10g，川芎、降香各6g。7剂。

评述：本例痰浊血瘀之胸痹，以燥湿化痰，活血化瘀法，用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减治之。用瓜蒌薤半夏汤为主方，正合《金匮要略》治“胸痹，不得卧，心痛彻背者”之法。二陈汤燥湿健脾化痰，使痰无再生之源，胸阳焉复痹阻，通则不痛也。可谓“治病求本”之道；同时对痰血互结之标，用丹参、赤芍、红花、川芎、降香调之，标本同治，实乃“病之源得除，胸闷自愈”之治法也。

案8　管某，女，53岁。

2006年5月25日就诊。既往有“哮喘”10余年，今年3月胸闷，咳嗽。住院诊断为“右心肥大，肺部感染，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全”。现遇劳则胸闷，心悸，下肢无力，汗出纳呆，眠可，便稀，日2～3次，舌红紫，苔微黄，脉细数。证属胸痹（气虚血瘀）。治宜健脾益气，活血化瘀。生黄芪、茯苓、生薏苡仁、丹参各30g，赤芍、泽泻各15g，炒白术、神曲各12g，川芎、红花各10g，降香6g，砂仁（后下）5g，7剂。

评述：患者劳则胸闷、心悸，为气血不足，心神失养。因肺脾气虚也是老年的体质特点之一，加之哮喘宿疾必然会导致呼吸及循环障碍，引起胸闷、咳嗽、心悸。据其临床表现，颇似肺源性心脏病，故颜老以健脾益气、活血化瘀之法以生黄芪补气，炒白术、茯苓、生薏苡仁、神曲健脾益气，丹参、赤芍、川芎、红花、降香活血化瘀，砂仁温胃和中，实乃标本同治之道也。另考丹参配砂仁，原出自清代陈修园《时方歌括》中的丹参饮（丹参一两，檀香、砂仁各一钱），该方原治脘腹疼痛。而颜师从该方功主行气化瘀，故将其引用治心病（因檀香价高难觅，故以降香代之），亦获极佳之效。对经方时方均能巧妙运用，乃颜师超人之处，值得后学重视。