大隐静脉腔内闭合术

大隐静脉腔内闭合术（endovenous closure of GSV）是一项微创的、基于导管的技术，通过使靶血管内皮受损、血栓形成及纤维化导致血管管腔闭合。目前最常应用于临床的2种技术是射频消融术和静脉内激光闭合术，它们比外科结扎和剥脱术更具有临床优势，明显减轻了患者术后疼痛和缩短了术后康复时间。

【适应证】

（1）原发性下肢静脉曲张，伴明显症状者。

（2）下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求者。

【禁忌证】

（1）年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。（2）深静脉阻塞或深静脉系统缺如，而依赖大隐静脉代偿血液回流者。

（3）浅静脉血栓形成或大隐静脉主干瘤样扩张。

（4）血栓性浅静脉炎急性期，或患肢有急性感染者。

（5）下肢动脉硬化闭塞症患者。

【术前准备】

（1）术前行静脉血管双功超声检查，了解深静脉通畅情况及深、浅静脉和穿通支的瓣膜功能，标记股隐静脉交界点及静脉反流部位。站立位标记曲张静脉走行及交通支位置。

（2）术前一日清洁备皮，术日晨禁食、禁水。

【麻醉与体位】

1.麻醉方式　局部麻醉+静脉强化、腰部麻醉、硬膜外麻醉等。2.体位　仰卧位，患肢外展、外旋位。

【手术步骤】

1.射频消融术　（以ClosureFAST射频消融系统为例（图6-16，图6-17）。

（1）　常规入路为腘窝区内侧或稍低于腘窝区的内侧，如果远端静脉瓣膜存在反流可选择内踝附近入路（图6-18）。

（2）超声引导下应用21G穿刺针经皮穿刺或小切口入路进入大隐静脉主干管腔内，将0.018in的导丝经穿刺针送至大隐静脉主干内，并移除穿刺针。

（3）经导丝置入7F血管鞘，移除导丝，将7F ClosureFAST导管经鞘送至静脉腔内，导管顶端应送至大隐静脉主干腹壁浅静脉开口以远处或股隐交界处以远2cm处，选择两者中更靠近远心端者，并经术中超声确定导管顶端位置（图6-19）。

图6-16　射频闭合器

图6-17　ClosureFAST导管

图6-18　放置血管鞘

图6-19　超声定位导管位置

（4）沿大隐静脉主干全程于静脉周围注射麻痹肿胀液（图6-20），使大隐静脉主干周围形成直径约10mm的液体层（麻痹肿胀液标准配比为1%利多卡因肾上腺素注射液40ml，450ml生理盐水，8.4%碳酸氢钠溶液10ml）。

（5）再次经超声确定导管顶端位置，打开射频发生器，备好射频装置，应用ClosureFAST系统节段性消融技术时，每20秒治疗周期治疗7cm静脉节段，治疗起始部位（股隐交界处以远2cm左右）时需要2个治疗周期，以达到有效地静脉闭合。完成每个7cm节段静脉的治疗后，在导管轴上应用一个6.5cm长的分段标记物将导管回撤至下一个节段，重复进行这一过程直至全段完成治疗（图6-21）。治疗全程应适度压迫靶静脉。

图6-20　沿静脉注入麻痹肿胀液

图6-21　射频治疗

（6）撤除导管鞘，应用无菌敷料覆盖穿刺点。

2.静脉内激光闭合术

（1）入路选择同射频消融术。

（2）超声引导下应用21G穿刺针经皮穿刺或小切口入路进入大隐静脉主干管腔内，将0.018in的导丝经穿刺针送至大隐静脉主干内，并移除穿刺针，更换为血管鞘（图6-22）。

（3）移除鞘芯，经鞘置入0.035in导丝并在超声引导下输送至股隐交界处。移除血管鞘更换为长鞘（常用长度为45cm），经导丝将导管顶端送至腹壁浅静脉开口处稍远端。移除鞘芯和导丝，将光纤经鞘送至远端，光纤另一端与激光发生器相连接，打开瞄准光束，肉眼可见皮下光纤顶端发光。确定光纤位置，稍微回撤长鞘以保持光纤顶端约2cm长度显露在鞘外，将光纤与长鞘经锁定装置固定。

（4）沿大隐静脉主干全程于静脉周围注射麻痹肿胀液，使大隐静脉主干周围形成直径约10mm的液体层。

（5）依据激光系统设置相应的输出功率（多为15W）。再次确认光纤顶端位置正确（图6-23），将激光系统由备用模式调至预备模式，通过踩脚踏板释放能量，光纤回撤速度为每3～5秒回撤1cm，光纤和长鞘同时自静脉内持续性回撤。当光纤顶端撤至穿刺点以上距离1～3cm时停止释放能量，治疗完成，撤除光纤及长鞘。治疗时应适度压迫靶静脉（图6-24）。

（6）应用无菌敷料覆盖穿刺点。

图6-22　穿刺大隐静脉置入导丝、导管

图6-23　激光标记在股隐交界处

图6-24　治疗过程中需要适度压迫大隐静脉

【术中操作难点和要点】

（1）术中应用超声可准确定位起始治疗部位，如无术中超声条件，建议术前超声标记股隐交界点，术中可测量自穿刺点至卵圆窝投影以确定射频导管或激光光纤置入长度。

（2）治疗时应适度压迫靶静脉，保证射频导管或激光光纤和血管壁的相互作用。

（3）避免导致皮肤烧伤和穿刺点附近的组织损伤。

【术后处理】

（1）术毕立即应用弹力绷带包扎或弹力袜加压术肢至少持续24h，此后在非睡眠时间应用，至少持续1个月。

（2）鼓励患者早期活动，降低下肢深静脉血栓形成发生率。

（3）术后72h至1周进行超声检查评价静脉治疗效果和检查有无下肢深静脉血栓形成。

【手术并发症】

血管穿孔、血肿、静脉炎、感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、神经损伤至感觉异常、皮肤灼伤或瘀斑、局部组织坏死、疼痛等。

【点评】

下肢静脉曲张的腔内治疗由于有着创伤小、恢复快的优势，成为21世纪的热点，但治疗的效果有着较大的差异，主要原因包括操作方法、治疗程序、设定功率的不同，随着治疗的不断进步和规范化，可以使早期治疗中的高复发率、并发症发生率逐渐降低。目前，在治疗过程中需要有全程的超声引导，做到治疗过程的可掌控性，治疗效果的可检测性。

（陈　洁　叶志东）