急性会厌炎(acute epiglottitis)是会厌、杓会厌襞等声门上结构的急性炎症性疾病,包括急性感染性会厌炎(又称急性声门上喉炎,actue supraglottitis)和急性变态反应性会厌炎两种类型。
中医文献中无此病名,但从病因病理、临床症状、辨证论治描述来看,与古医籍中的“喉痈”论述相似。直至20世纪80年代中期,才有了“下喉痈”、又称“会厌痈”的命名,从而把会厌痈从不同的喉痈中单列出来。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 多有上呼吸道感染病史,或有进食及接触过敏物质的经历,一般在6～12小时发病。
2.症状 咽喉疼痛,吞咽时加重,甚者伴有吞咽困难,多有发热,全身不适,肢节酸痛。部分患者可能出现吸气性呼吸困难。患儿症状严重,可迅速出现呼吸困难及发绀,甚至呼吸衰竭。但因感染一般不累及声带,故无声音嘶哑,发音多正常。
3.体征 咽部检查多无明显阳性体征发现,间接喉镜检查可见会厌舌面黏膜充血肿胀,或为明显的水肿,重症者会厌舌面黏膜因水肿而呈球形;如有脓肿形成,会厌肿胀最突出处可出现黄白色脓点。对小儿患者进行压舌检查时,就可能窥见充血肿胀的会厌,形如红樱桃。对检查不合作者,可用直接喉镜检查,但动作不可粗暴,并注意随时吸痰,确保呼吸道通畅,以防发生意外。双侧颌下淋巴结肿大并有压痛。
4.检查 外周血常规检查多显示白细胞总数增多,有核左移现象;颈侧位摄片可以帮助诊断,并可与咽后脓肿相鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗 该病确诊后一般都须收入院治疗,静脉给药。应密切观察呼吸,对有呼吸困难的患者应密切注意病情变化,经抗感染给氧,病情未见好转者,应行气管切开。
2.药物治疗 早期、足量、联合应用抗生素是基本治疗原则,同时联合运用激素治疗。
【治疗方案】
1.抗生素的应用 早期、足量、联合应用抗生素是基本治疗原则。因B型流感嗜血杆菌是急性会厌炎最常见的致病菌,因此常选用针对B型流感嗜血杆菌敏感的抗菌药物。
(1)轻症患者,可选用青霉素1.44～4.8g/d(240万～800万U),分3～4次静脉滴注。重症感染者可以达到1 000万～2 000万U/d,分3～4次给药;儿童剂量可按25万U/(kg·d)计算。由于青霉素类为繁殖期杀菌药,半衰期短,排泄快,故应间歇给药,每日总量应分3～4次给药,至少也要分2～3次给药。应注意过敏反应。
(2)头孢拉定,2.0～4.0g/d,分2次静脉滴注。小儿(1周岁以上)剂量按50～100mg/(kg·d)计算,分2次静脉滴注。
(3)青霉素类药物过敏者,改用喹诺酮类药物,如左氧氟沙星,0.2～0.3g/次,静脉滴注,2次/d。孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者及癫痫病患者禁用,严重肾功能不全和中枢神经系统疾病患者慎用。
(4)如病情较重,或经上述药物治疗无明显改善者,应选用第二代头孢菌素,如头孢呋辛钠,0.75～1.5g/次,静脉滴注,3次/d。严重感染者每日最大剂量可以达到3～6g(1.5g/次,4次/d)。儿童肌内注射和静脉注射的常规剂量为50～100mg/(kg·d),分3～4次给药;大于3个月的婴儿按16.7～33.3mg/(kg·8h)。孕妇、婴儿、哺乳期妇女慎用。
(5)或用第三代头孢菌素,如头孢他啶,1.0～2.0g/次,2～3次/d;儿童及新生儿按20～50mg/(kg·d)计算,分2～3次给药;肾功能障碍者适当减量。头孢噻肟,0.5～1.0g/次,肌内注射, 2～4次/d,儿童按50～100mg/(kg·d)计算,分3～4次肌内注射;或2.0g/次,静脉注射或静脉滴注,2～4次/d,儿童按50～ 150mg/(kg·d)计算,分2～4次静脉注射或静脉滴注。
2.类固醇激素的应用 激素具非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用,可以用于治疗和预防会厌、杓会厌襞等处组织的水肿。故激素与抗生素联合应用,不仅能迅速缓解病情,还可以明显缩短病程。只是在应用这类药物的过程中,须注意防止应急性消化性溃疡的发生。
(1)一般成年人用量为地塞米松10mg/次,静脉滴注;必要时可以用到0.3mg/(kg·d),分数次给药。
(2)氢化可的松用量为100～200mg/次,必要时可以重复给药。
(二)中医
【病因病机】 本病多因平素肺脾蕴热,复感风热之邪,引动肺胃蕴热循经上犯于喉,内外热邪搏结于会厌,或创伤染毒,使风热搏结于外,火毒炽盛于内,风痰火毒壅结会厌,气血瘀滞,脉络受阻,熏灼血肉,故会厌红肿,喉口受阻,吞咽困难,呼吸不利,属实热之症。
1.风热侵袭,热毒搏结 风热之邪侵袭,最易客犯咽喉,攻于会厌。或平素肺脾蕴热,复感风热之邪,风热邪毒搏结会厌,气道受阻,开阖不利。故《太平圣惠方》云:“夫喉咙者,为气之道路,会厌者声音之门户。若风邪热毒,在于脾肺,则阴阳不和,气道痞塞,上焦壅塞,风热之病上冲咽喉,攻于会厌,故令肿痛,语声不出也。”
2.热毒壅盛,痰火结聚 热毒壅盛,愈炽化火,火动痰生,结聚咽喉,灼腐成脓。火毒痰涎壅滞,故咽喉肿痛,声音难出,汤水难下,呼吸困难。
【辨证论治】
1.风热邪毒侵喉证
(1)主症:突然发生咽喉疼痛,吞咽时尤甚,汤水难入,痰涎难咽,口角流涎,言语含糊不清;会厌肿胀明显,表面光滑;伴头痛发热,乏力疲惫。舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
(2)治法:疏风清热,利咽消肿。
(3)处方:银翘散(《温病条辨》)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)。组成:金银花15g,连翘12g,桔梗5g,薄荷5g,淡竹叶10g,荆芥穗5g,牛蒡子12g,芦根12g,淡豆豉10g,甘草5g,野菊花15g,蒲公英15g,紫花地丁12g,紫背天葵12g。加减:若热毒较盛者,加菘蓝12g,草河车12g,以清热解毒;头痛明显者,加菊花10g,白芷10g,以疏风散热止头痛;咽喉疼痛,吞咽困难者,加射干12g,挂金灯12g,以消肿止痛;肺热盛,痰涎多而咳者,加桑白皮12g,黄芩12g,杏仁10g,枇杷叶15g,贝母10g,以清肺化痰。
2.肺经火热伤喉证
(1)主症:起病急,喉间灼热疼痛,逐渐加剧,吞则痛甚,喉中气闷;会厌色红或鲜红肿胀呈半球样;发热身痛,咳嗽痰黄,小便黄,大便干结难下。舌红,苔黄,脉数。
(2)治法:疏风清火,泄肺解毒。
(3)处方:清咽利膈汤(《外科发挥》)。组成:连翘10g,栀子10g,黄芩10g,薄荷5g,牛蒡子12g,防风10g,荆芥5g,玄明粉(冲服)15g,金银花15g,大黄(后下)10g,玄参12g,桔梗5g,黄连10g,甘草5g。加减:咽痛剧烈者,可加射干12g,山豆根12g,马勃10g,赤芍12g,牡丹皮12g,以清热活血止痛;若喉中气紧,呼吸不畅者,加杏仁10g,瓜蒌壳12g,川贝母10g,以化痰宣肺利气;若喉中痰涎壅盛者,加胆南星12g,鲜竹沥15g,以清化痰热。
3.脾胃痰热壅喉证
(1)主症:发病急骤,喉间剧痛,语言含糊,呼吸不畅,喉中喘鸣,痰涎外溢;会厌鲜红肿胀更甚,或见会厌表面有脓点;颌下臖核肿大压痛;高热头痛,烦躁,口臭,便秘。舌红,苔黄厚腻,脉滑数。
(2)治法:清泄脾胃,祛痰开闭。
(3)处方:清热泻脾散(《医宗金鉴》)合通脾泻胃汤(《医宗金鉴》)。组成:石膏20g,栀子12g,黄连10g,黄芩12g,生地黄10g,赤茯苓12g,灯心草5g,大黄(后下)10g,黄芩12g,石膏20g,知母12g,栀子12g,防风10g,玄参12g,茺蔚子12g。加减:一般均可选加赤芍12g,土牛膝15g,射干12g,山豆根12g。若喉间痰鸣,吞咽及呼吸困难者,加鲜竹沥15g,或合用雄黄解毒丸或六神丸;高热惊厥者,加羚羊角粉10g;若会厌趋于化脓成痈者,加重楼12g,败酱草15g,鱼腥草20g,皂角刺15g,制乳香10g,制没药10g。
4.热毒壅盛证
(1)主症:起病后高热头痛,发热数日不退,咽喉极度疼痛,吞咽困难,痰涎满口,语言含糊,呼吸不利;会厌极度肿大,阻塞气道;已成脓者,见会厌红肿高突处红里透白,或见脓头;口气臭秽,小便黄赤,大便秘结。舌质红,苔黄厚,脉洪数。
(2)治法:清热解毒,消肿排脓。
(3)处方:仙方活命饮(《医宗金鉴》)。组成:穿山甲(代)12g,皂角刺15g,当归尾12g,金银花15g,赤芍12g,乳香10g,没药10g,陈皮5g,天花粉12g,防风10g,白芷10g,川贝母10g,甘草5g。加减:一般可选加山豆根12g,炒僵蚕10g。若痛剧痰黏者,加淡竹沥15g,并合用六神丸;脓肿已溃,可去穿山甲、皂角刺,加人中黄10g,绿豆10g。
【中成药处方】
1.牛黄解毒丸 用于热毒内盛、风火上攻所致的咽喉肿痛、生疮。1丸/次,2次/d。
2.黄连上清丸 用于邪毒内盛所致的咽喉肿痛、生疮、发热。1～2丸/次,2次/d。
(三)中西医结合
【思路】 在本病急性期危重症的药物治疗方案中,尤其是在出现Ⅲ度以上呼吸困难的患者,主要组成为抗生素和激素等西药,中药只能作为辅助用药。但在喉阻塞性呼吸困难不是十分明显的情况下,特别是Ⅱ度及以下、甚至部分变态反应性会厌炎表现Ⅲ度呼吸困难的患者,中医药治疗措施则可以作为其治疗方案的重要组成部分甚至是主要内容,只是要注意合理应用内服药物和外治措施,包括局部用药、针灸治疗和刺血疗法等。
(四)注意事项
1.急性会厌炎多为急性感染性疾病,抗感染治疗常作为首选治疗。抗生素的应用原则为早期、足量,联合用药。
2.激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用,同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。故激素与抗生素联合应用,可获得良好效果。
3.治疗期间,患者应卧床休息,保持环境安静,避免声光刺激,以免诱发或加重呼吸困难。对痰涎较多者,要及时清除痰涎,以保持呼吸道通畅。对呼吸困难者,应取半卧位,并密切注意呼吸情况,做好气管切开准备。药物治疗呼吸困难不能缓解,应及早行气管切开术,防止猝发窒息。
4.患者因感染、疼痛往往影响饮食、睡眠,导致患者一般情况较差,抗病能力降低。在此时期,中西医结合治疗具有其特殊的临床优势。在采用积极合理的局部、全身处理措施基础上,根据辨证论治原则,全身予以中药调理,可以明显减轻患者痛苦,改善全身情况,提高免疫力,促进康复过程。
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