构建融洽的氛围

(一)接受

在第3章介绍了有关理解患者看法的重要性，探讨了引出患者的想法(他们的意见、担忧和期望)以及记录他们感受的需要。但是发现了患者的想法和感受之后，我们的第一反应应该是什么?有学者建议，我们对患者所表述的看法的最初反应不应该是立即安慰、辩驳或同意，而应该是对于患者的贡献给予一个“接受性反应”。

1.“接受性反应”的定义　“接受性反应”也称为“支持性反应”或“认可性反应”。接受性反应是一种实用且特殊的方式，具有以下特征：①非评判性地接受患者所说的话；②承认患者拥有自己想法和感受的合理性；③重视患者的作用。

接受性反应承认并接受患者的情绪和想法，无论这些想法或情绪出自何处，也无论它们是什么。这里所说的接受并不意味着你必须同意患者的想法，而是让你去听并且承认患者的情绪或者观点。这种方法对于建立护患关系很有效，因为它通过对患者看法的共同理解而建立一个护士和患者之间共同的基础。接受是信任之源，而信任是成功的护患关系的基石。

一开始就不加评判地接受患者的想法和感情可能并不容易，特别是当患者的想法和你的认知不一致时。但是通过承认和重视患者的观点，而不是立刻用你自己的意见去反驳，你就可以给患者以支持并增进与患者的关系。在此关键的概念是，承认患者有权利拥有自己的想法和感受。这样有助于患者理解，他们对患病有自己的想法和情绪不仅是合理的，而且向作为护士的你表达出来也很重要，这样护士就能意识到并重视患者的想法和需求。

2.接受性反应的功能　接受性反应有3个重要功能：①支持性地回应患者对感受或想法的表述；②作为一种辅助性的回应以更好地理解患者的想法和感受；③重视患者和患者的意见，即使他们的感觉或担忧看起来并不正确或者甚至是错误的。

3.接受性反应的技巧　下列一组技巧可以循序使用，来表明对患者的接受。在这个例子里，患者表达自己的想法说：“护士，我想我可能得癌症了，最近我胃肠胀气得难受。”

(1)通过命名、重申或总结，承认患者的想法：“所以，你担心你胃肠胀气是癌症引起的。”

(2)通过使用一些正当的点评，承认患者有权利这样去感受或思考：“我能理解你想查清楚是不是这回事。”

(3)到达一个“句号”；使用专心的沉默和恰当的非语言行为，制造一个空间，让患者更多讲述：“是的，护士，你看我的母亲在40岁时死于肠癌，我记得她经常胃肠胀气，我很害怕也得这个病。”

(4)避免反驳的倾向：“是的，但是……”

(5)承认患者向护士表达他们自己的观点很有价值：“谢谢你告诉我这些，这对我了解你的担忧非常有帮助。”

4.对患者的感受和情绪做出反应

(1)对公开的感受和情绪做出反应：在以上的例子中我们运用接受性反应来回应患者的观念。接受和我们对感觉和情绪的最初反应同样重要。比如，当一个丧偶患者说起她死去的丈夫，“我对他很生气，他怎么能这样丢下我不管?他甚至没有留下遗嘱”，这时可以考虑这种接受性反应。

护士：“所以，你对丈夫丢下你不管并且没立遗嘱而生气。我能明白这肯定让人心烦意乱。”

(暂停，一个“句号”，给患者时间和空间继续诉说)

患者：“是的，是这样，我很孤独，而且很生气他没和我在一起，后来我又为生他的气感到内疚。我是不是疯了?”

护士：“这些是需要处理的强烈情绪，我很高兴你能提到这些。”

(2)对非直接表达的感受和情绪的反应：下面两个例子说明，当患者的感受和情绪不直接表达时，接受性反应也会有用。比如，只是通过非语言的行为表达。在此可将提取患者感受的线索(参见第3章)与接受性反应结合起来。

“我觉得你对不得不来见我感到心神不安(护士是血液病科专家)，我说的对吗?……没关系，很多人第一次来这里时都有这种感觉。”

(暂停或句号)

或者

“我看你对这些检查结果很高兴，我也很高兴检查结果这么好。”

(暂停或句号)

接受性反应的一个重要部分，就是在最初的承认之后，来一个句号，短暂而专注地在沉默中等待，避免说：“是的，但是……”，这会自动否定接受。然而，专业的习惯使得我们太热衷于帮助而不是等待，因此可能会说“是的，但是……”，然后继续提出我们的观点，或者纠正错误的想法，或者在给患者机会去感受接受或更进一步说些情况之前就安慰他，让他放心。所有这些都很有必要，但时机的选择也很重要，也许放在访谈相当靠后的时候，在患者有机会对我们接受的表述做出回应之后，再去做这些可能效果更好。

假如我们画个句号而不是加上“但是……”的句子，情况会怎样?通常患者会抱之以简要地和盘托出已经被承认的任何想法或感受，分享他的负担或者愉悦，“回到”一种不太压倒一切的观点，从而使他们可以更多谈一点，或者继续专注于其他事情。

5.接受不是同意　区分接受和同意非常重要。承认患者想进一步手术治疗和同意施行手术不是一回事，这是一个两步骤的过程。①确定和承认患者的想法而不是立即予以反驳，这将使你能够理解患者而不会激起最初的抵御；②提出你自己的看法，纠正任何误解。假如患者的想法和你自己的想法不一致，那么在接诊过程的稍后，经过适当的考虑之后，进行第二步，即提出你自己的看法，纠正任何误解。

如果前面例子中的患者是一个20岁男性，针对他所说的“我想我可能得癌症了，护士，我最近经常胃肠胀气”，请比较以下两种可能的回答方式。

方式一

护士：“哦，我们都会有胃肠胀气，但是在你这样的年纪，这不会是癌症的信号，你到底注意到什么不舒服?”

患者：“好的，我只是感觉饭后肚子比较鼓胀，并且在晚上不停地排气。”

护士：“这听起来没什么可担心的。”

方式二

护士：“所以，你担心你胃肠胀气是癌症引起的?”(暂停)

患者：“是的，护士，你看我的母亲在40岁时死于肠癌，我记得她经常胃肠胀气，我很害怕也得这个病。”

护士：“我明白你的担心了，我们要仔细检查。请告诉我你还有哪些症状，然后我会做一些检查来看看你是否正常。”

显然，方式一贬低了患者观点的重要性，尽管这种方法极有可能正确，但是这种让患者放心的保证在接诊咨询中给得太早，以至于让患者不能接受，而患者以后也不会被鼓励提出自己对疾病的观点。

方式二则是遵循前面提到的计划，强调听取患者担忧的重要性，而不是反驳患者的观点，或者过早地给予安慰。

6.过早安慰的问题　接受还能够使我们避免陷入不成熟的安慰保证。简单的安慰本身并非一种有效的支持性反应。但临床的情况经常是在获得足够的信息之前、在患者的担忧被了解之前、在融洽的关系建立之前，就给出了许多安慰。

如果我们没有能首先获得足够的信息，那么安慰听起来可能虚假，或者事实上是不太恰当的乐观。如果我们没有理解患者的恐惧，我们就可能针对错误的担忧做出解释说明。如果我们还没有与患者建立融洽的关系，那么安慰就很可能被解释为无动于衷，或是轻率随意。最后，如果没有合适并且相关的信息支持我们的安慰，患者就不会理解我们断言的基础。

接受避免了过早的安慰。通过发现和接受患者的担忧，建立信任，并可在提供意见之前，得到更多的有关患者疾病的信息和他们的担忧。那时再谈到安慰则合乎时宜，也会被恰当地解释，并且切合患者的担忧。

当然，在收集进一步的信息或预约检查之前，我们还是有很多可以提供。例如，可以接受患者的担忧，并以其他更恰当的方式使用安慰。不是针对患者的疾病给予安慰，而是可以通过向他们表达我们的意愿：我们希望和患者一起努力来表明我们的支持，并对他们的担忧给予认真的关注。

(二)移情

建立护患关系的一个关键技巧就是使用移情(设身处地)。在接诊咨询的所有技巧中，这项技巧最经常地被学习者认为是一种个性而不是技巧。虽然有些人在表现移情方面可能天生比别人更好，但移情这一技巧是可以学的。挑战是要找出构建移情反应的各个要件，并且使学习者将移情的各个要素整合成自己的自然风格，使其看起来对沟通双方都是真诚的。

移情分为两步：首先，对另一个人的困境或感受的理解和敏感的体谅；其次，用一种支持的方式，将你的理解再回过来与患者沟通。由此可见，移情的关键不只是敏感，而且要公开地向患者表明这种敏感，以便让患者能意识到你的理解和支持。仅设身处地地去想是不够的，还必须表现出来。表现移情能克服个体在疾病时的孤独感，其本身也有很强的治疗功效。它还能强有力的促进开放，使患者吐露更多的想法和担忧。移情反应的两大构成要素如下。

1.理解患者的困境和感受　本书中讨论的很多技巧，如热情欢迎患者、理清患者的议程和期望、专心倾听、鼓励患者表达感受和想法、内部总结、接受、非评判性的反应、运用沉默、鼓励患者平等地贡献、提供选择等都是向患者表现出我们是真正有兴趣听取他们的想法。这些技巧共同提供了一种气氛，能促使患者吐露心声并使移情的第一步：理解患者的困境得以实现。

已经建立了一种利于让患者吐露心声的气氛之后，护士就必须提取患者的语言或非语言线索，意识到他们的困境，并考虑他们的感受和情绪。对不同环境下的医学访谈进行描述性定性研究的结果显示，患者很少用语言直接表达他们的情绪。作为替代，他们会在陈述他们的处境或者担忧时提供一些暗示。护士需要提取这些“潜在的移情机会”，通过邀请患者发挥(一个“潜在的移情机会的延续剂”)，以便让患者直接表达他们的情绪担忧。只有这时，护士才能以设身处地的沟通来回应。在很多情况下，研究中的护士会使用“潜在的移情机会终结者”，用一个不相关的生物医学问题或者评论来重新指引会谈的方向，从而阻止了患者情绪的表达。

2.与患者进行设身处地的沟通　即完成移情的第二步，将你的理解再回过头来与患者沟通，以便他们知道你认识到并能灵敏的感受到他们的困难。在这一方面，语言和非语言技巧都能帮助我们。

移情的非语言沟通胜过千言万语。面部表情、靠近、触摸、语调或者沉默的运用，在回应患者的感受表达时，都能清楚地向患者表明，你对他们的处境很是敏感。但是哪些语言技巧能够让我们显示移情呢?最具移情作用的表述，是那些支持性的评论，特别是将护士的“我”和患者的“你”具体联系起来的评论。他们既点明又体谅患者的情感或者困境。例如，“我能看出来你丈夫的记忆丧失让你非常难以应付。”“我能体会到要你谈论这些有多困难。”“我能感觉到你对自己的疾病有多懊恼。”“我能看得出你被她的行为弄得非常心烦。”“我能理解，知道疼痛还可能不断反复，对你来说一定很可怕。”

没有必要为了移情而去分享一种经历，也没必要亲自去感受那种经历的艰难。然而，有必要从患者的角度看问题，并且将你的理解回过来再与患者沟通。移情不应与同情相混淆，同情是感到可惜或者关心，但是站在患者局外的角度。

3.移情训练　Poole和Sanson-Fisher的研究表明，移情是一种能被学习的思维产物。他们使用了Truax和Carkhuffz开发出来的一份9阶段评估量表。这一量表从第1阶段(“完全察觉不到客户陈述中最明显的意思，也不能对客户陈述中情绪和内容进行适当反应”)到第9阶段(“准确无误且恰如其分地回应客户全部的情感；识别出每一个情绪的细微差别，并反映在话语和腔调里；将客户的隐含暗示全面展开但又对感受或经历试探性地确立，敏感、准确无误”)。

Poole和Sanson-Fisher表明，医学生移情的能力在医学院学习期间没有专门训练不会提高：不论是一年级生还是最后一年的学生在这一量表里的得分都低得可怜(平均值2.1)。然而，在参加了8次2小时的音频课件培训后，学生们的成绩显著提高到平均4.5的水平(第5阶段：对客户所有可辨别的感受做出准确的反应，任何误会由于它们试探的性质都不会是破坏性的)。

经过培训之后，学生们也能做到如下：①更少使用专业术语；②做出明确的努力尝试去理解事件、话语和症状对患者而言的独特含义；③不再经常陷入情绪压抑的境地；④获得他们患者对问题所在的更多描述；⑤更经常地使他们的语调与患者的语调相配合；⑥更少讲话；⑦更多地以理解的方式进行回应；⑧更少提建议；⑨患者反映(医学生)更善解人意、更关心体贴。

(三)支持

关心、理解、愿意帮助、伙伴关系、敏感、认可患者为克服疾病所做的努力和适当的自我照护等几个支持方法也有助于关系建设和融洽氛围的形成。它们常常被用于完成移情反应。

1.关心　“我担心今天晚上你自己回家，有可能对付不了绷带固定的胳膊。”

2.理解　“我当然理解您对于医院取消了您的手术有多生气。”

3.愿意帮助　“如果还有什么我能为您做的事情，请告诉我。”

4.伙伴关系　“我们必须一起努力战胜疾病，让我们一起来看看有哪些可选择的方法。”

5.敏感　“我很抱歉如果这个检查让您为难，我会让它尽量迅速、舒适。”

6.认可患者为克服疾病所做的努力和适当的自我照护　“您很好地让他降温了。”或者“我认为您在家里处理得很好，尽管有一些相当大的问题。”

由此可见，表达支持关键的是我们需要将我们的想法用语言表达出来，并要有支持性。沟通必须是公开的，达到真正有效且不会被误解。没有显而易见的明确的评论，患者可能不会充分意识到你的支持。