从专科临床到系统思考

从表面上看，思考是临床诊断中十分平常的事，似乎并不需要特殊的强调了，因为在临床随时都会面临着许多值得思考的问题。但是在实际工作中思考作为一个十分重要的认识环节，往往是被忽略了的，这也是某些医生经常发生误诊的认识根源。临床上医生对疾病的正确认识，当然也包括对肿瘤的认识，一是靠自己掌握的专业理论知识，二是靠在已有理论指导下的实践，三是思考，这三者都具有重要意义。特别是实践与思考尤其重要，只有理论没有实践，理论将成为空中楼阁，难以使实践深入，而只有实践，不思考，既难以总结出有效的经验，也不能及时地把握疾病的本质，不会有自己对疾病正确的认识，这就是理论、实践、思考三者的关系。

刚从学校毕业的青年医生，可以说他们具有丰富的理论知识，但由于临床实践少，结果诊断正确率需要一段时间才能提高。而有些医生有扎实的基础理论，实践的机会也不少，但是仍会出现不应有的误诊，诊断水平临床工作能力提高缓慢，甚至长期从事医疗实践而无大的收益，没有形成自己的经验理论，终生从医没有什么成就，无所建树，仅是个熟练工而已。出现这种差别的原因，也许是多方面的，但是就自身主观方面讲，多半是不善于思考的缘故，也许仅满足应付日常工作，没有把工作中遇到的问题与思考融合在一起。

与其他专科相比，在肿瘤的诊断治疗中，思考更具有重要的意义，特别是系统、全面的思考。这是因为：①肿瘤是一大类疾病，几乎可以发生在全身任何一个部位。②肿瘤又是一个慢性、隐匿性疾病，在相当一个时期内，并没有特殊的症状，在体内只有生长到一定程度时才出现症状，而出现症状时，又是千姿百态的。③是因为肿瘤会出现转移，从原发灶转移到很远的部位，而且这种转移是隐匿性的。有10%左右的肿瘤患者在原发灶没有出现症状之前，以转移病灶的症状而就诊，并且这些转移灶可以与原发灶似乎没有任何关系的情况下发生，如肺癌以腰痛、关节痛、骨刺痛的症状，或以脑转移、癫的症状，展现在医生的面前。④肿瘤本身并不纯属于某一组织器官的疾病，而是一个全身性的疾病，肿瘤的发生、生长与整个机体的免疫能力有直接关系。另外，肿瘤的多灶性学说提示人们，肿瘤本身就是一个全身性疾病。因此，在肿瘤的诊断治疗过程中，必须站在全身的角度，系统地进行思考，才能够最大限度地减少失误。

另外，医生无论诊断什么疾病，首先是依据病人的症状体征来推断可能的病变部位和性质，而症状体征虽然说是各种各样的，但是它总是与病变所属的系统有关。如消化系统的病灶，主要是以消化系统为主，而转移灶虽然可以出现在其他系统，但是如果能够抓住早期微小的、令人不在意的症状体征进行分析，也可能会发现病灶存在的蛛丝马迹。因此，我们说，思考应该是系统的，其次是全面的。如在结肠癌的诊断中，常常会与阑尾炎相混淆，有时往往只考虑到是阑尾炎，而切除了阑尾，遗漏了结肠癌的存在。

据文献报道，右半结肠癌误诊为阑尾炎或阑尾脓肿者占10%～22．8%，国内报道占20．8%～25%。分析其误诊和漏诊的原因：一是在临床思维方面，过分偏重于症状诊断，只注意到阑尾炎突出的临床表现，而忽略了结肠癌不典型的临床表现。二是在临床思维方面，缺乏系统的思考，如结肠癌并发阑尾炎者，年龄一般偏大，多在40岁以上，而这个年龄已经是单纯性阑尾炎的少发年龄。三是结肠癌的存在会促使胃肠功能紊乱，阑尾、肌肉、血管出现反射性的紊乱，从而导致阑尾血管的改变，会促使炎症的发生，癌症的浸润、腔内种植及阑尾淋巴结反应性的增生，会造成阑尾腔的阻塞。结肠癌还可以造成机体免疫系统的下降，使阑尾易发生感染，肿瘤继发坏死、感染，会直接波及阑尾，肿瘤的生长还可以影响到阑尾的血液循环，从而导致炎症的发生。诸如这些，都是诱发阑尾炎的原因。如果用系统的思考方法来分析研究一个高龄阑尾发生的原因，也许就会考虑到是结肠癌的基础上并发炎症，而不会把并发症当做原发病而处理。四是缺乏全面的思考，一般而言，在结肠癌并发阑尾炎的情况下，癌肿已经具备了相当的体积，这种患者大多数除了阑尾炎所具有的症状之外，全身应该是有改变的，如贫血、消瘦和消化系统的症状，只要全面的思考和分析，并仔细追问病史，是可以找到一些可疑点的，如果发现疑点，在手术时，切除阑尾的同时，配合一定范围内的探查，就不至于发生漏诊。因此，系统全面的思考对肿瘤的诊断和治疗都具有重要的意义。

从表面上看，思考似乎是一个工作态度问题，实际上是贯穿于临床诊疗工作的全过程之中的。如对前人的经验理论，需要结合自己的临床实践予以验证，做到去伪存真，吸取其精华，需要经常不断地反复思考。对别人的意见和见解，既不能置之不理，拒不接受，也不能人云亦云，生搬硬套。那么，到底拒绝什么，接受什么，就需要自己去思考。特别是对具体的病人更离不开思考。在听了病人陈述病史之后，要思考病史的真伪，有无遗漏和需要补充之处，病人是否已将最重要的核心病史讲了出来，然后要对照现有的症状，哪些与病人提供的病史有关，是具有诊断意义的，哪些关系不大应当舍弃，这些都需要思考。当体检结束时，又要思考体征是否完全准确，阳性体征和阴性体征都有哪些，体征与病史症状有无矛盾之处，自己的检查是否全面系统等。

在思考的同时，又要选择适当辅助检查项目以进一步验证自己的思考是否符合实际。当病史、体征及辅助检查结果等诊断资料收集齐全之后，又要继续全面地思考。比如，要先做出若干个诊断的假设，然后根据所得资料进行分析、综合，一个一个地排除，最后确立诊断并选择治疗方案，在诊断确立、治疗开始之后，医生的思考仍然没有停止，又要注意治疗后的反应，所用的药物是否有效、副作用的大小。如果无效或者效果不明显，就要分析思考其原因，是药物本身的因素还是诊断的问题，是继续观察还是更换其他治疗方法等等。病人痊愈出院后，医生的思考仍然不能停止，还需要回顾总结诊断治疗的全过程，如哪些体征是典型有意义的，哪些体征是不典型的，为什么会出现不典型的体征，自己有什么经验教训等。对于这一系列的问题，只有认真地思考、总结，对临床工作能力的提高才有益处。不能是入院时“头痛原因待查”，出院时仍是“原因不明”，这样做，诊断水平永远难以提高。

思考除了必须贯彻在临床诊断过程之中外，从医生成长的角度讲，思考也具有重要的意义。在吴阶平院士提出的医学人才成长的一个著名命题中，是独具匠心的。在他看来，思考是实践与知识相统一、必备的中介和桥梁。他运用孔子的话：“学而不思则罔，思而不学则殆。”实践对医生的重要性，实践是认识的根本途径，这已无需多言，但是只有实践，没有思考不行。

要成为一名合格的医生或者医学人才，不读书肯定不行，因为书是前人实践经验和理论知识的总结，但是只知道读书，不去思考其真伪，就会囫囵吞枣，不能很好地吸取其精华，遗弃其糟粕。因为前人的经验理论，有前人实践的局限性，不可能完全适用于自己新条件下的实践。因此，要在自己实践的基础上，加上思考，方能得出自己新的结论。对自己的实践也需要思考，并且要实事求是的思考。无论是做一次外科手术，或者是内科的治疗，都要不断地进行思考和总结，哪些是可以继续发扬推广的，哪些是需要修正和补充的，这都需要思考。只有这样，才能够使自己的实践不断接近客观实际，总结出不同于他人的新的经验理论，这就是思考的重要性。

是否善于、勤于思考，从表面上看似乎是一个工作态度问题，实际上也是一个思维方法问题。不善于、不勤于思考的人，在思维方向上容易以已知的经验为满足，不再继续深究，对事物的本质往往人云亦云，没有自己的认识，所以在临床工作中也就发现不了相互矛盾或不合乎逻辑的问题，似乎从来也没有发现过什么疑点，也没有什么值得思考的东西。而勤于思考者则不然，他不满足于现状，总是把注意力放在病情变化中的疑点上，或与书本理论的矛盾上，在思维的层次上，总是想达到力争推理正确，诊断符合实际，立论无懈可击，在做出诊断、治疗的每一步之前都反复思考，做到三思而后定，即使对待经典的理论和专家的诊断结论也不轻易地盲从，有这种认识方法的医生当然容易使自己的认识完整全面，符合客观实际，因而也就会减少误诊的发生。而前者则容易拘泥于现象，或者习惯于以偏概全、主观臆断，其后果自然难免会出现误诊，于疾病的本质相背离。对肿瘤患者的诊断，善于思考者会根据外表形态特征分析肿瘤的性质，来设计更合理的方案；而不善于思考者有时由于缺乏应有的准备常需要临时改变原来的方案，或者因缺乏准备而措手不及。