冠状动脉痉挛与猝死

心源性猝死是指发病后6h内突然死亡，而冠心病猝死多在发病后1h内死亡，并有冠心病史或症状，有心肌缺血性改变。诊断冠心病猝死的标准：①发病后6h内猝死；②排除其他死因；③有冠心病既往史或心前区闷痛症状；④心电图有ST－T改变和（或）心室纤颤等严重心律失常；⑤病理有或无冠状动脉病变，可有心肌缺血坏死。

长期以来，针对冠心病与猝死关系的临床与病理方面出现了一些难以解释的疑问：①为什么有的冠心病猝死患者的心电图出现广泛的ST－T改变，而冠状动脉并未发现明显的狭窄？②为什么冠心病猝死者发病之前的心电图可无异常改变，而尸检发现冠状动脉有严重的狭窄病变？③为什么在强烈的情绪应激后1～2h可诱发猝死？冠状动脉痉挛似乎可以解释这些疑问。

1934年Leary报道3例心绞痛猝死病例，尸检发现冠状动脉仅有轻微粥样硬化病变，Leary分析系冠状动脉痉挛引起的心肌缺血坏死。Weaver报告在猝死复苏者中60%冠状动脉造影的结果未发现严重病变，他认为猝死的原因与冠状动脉痉挛有关。江一清等对120例猝死病例进行的临床病理研究中，发现冠心病猝死者68例，其中冠状动脉狭窄＜25%的Ⅰ级病变18例（26．1%），狭窄程度26%～50%的Ⅱ级病变24例（35．7%），狭窄51%～75%的Ⅲ级病变13例（19．1%），狭窄76%～100%的Ⅳ级病变13例（19．1%）；结果表明在68例中冠状动脉轻度病变（Ⅰ～Ⅱ级）者42例（61．8%），提示冠状动脉狭窄的程度可与猝死不成比例；在猝死与急性心肌梗死患者的诱发因素中，情绪与体力应激各占1／3与1／4的比例。以上研究报道的结果均提示冠心病猝死患者的冠状动脉狭窄程度与猝死或急性心肌梗死的严重症状不成比例，提示冠状动脉痉挛在其中可能起着重要作用。

目前看来，冠状动脉正常者和存在冠状动脉粥样硬化性狭窄者均可因冠状动脉痉挛而致猝死，其发病最常见的诱因为情绪体力应激。有资料显示经尸检的冠心病猝死者中33%在情绪应激后1～2h猝死。1994年1月17日凌晨4点洛杉矶发生大地震，当日，心源性猝死人数剧增，震前一周平均每天约5人，而地震当日达到24人，其中16人猝死于地震发生后的1h内，仅3人过度劳累后猝死；震后第6天猝死人数降至基础值以下，平均3人。Maisel也报道海湾战争初期以色列遭导弹攻击时心源性猝死者显著增加，均说明情绪应激可导致心源性事件发生。

由于冠状动脉痉挛引起的猝死发作突然，难以用心电图、冠状动脉造影等辅助检查手段证实，动物模型和临床研究均有一定难度，相关研究缺乏系统性。导致猝死发生的机制为在冠状动脉痉挛的基础上诱发致死性心律失常，如室颤、严重房室传导阻滞、心脏停搏等，而不一定伴胸痛。发生在ST段抬高阶段者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起；发生在T波倒置阶段者为冠状动脉痉挛解除，血流再灌注时，心电不稳定引起。这也提示我们在处理严重心律失常时除应用抗心律失常药物外，还要考虑消除可能存在的冠状动脉痉挛因素。