邱某，男，13岁，学生，昌北下罗人。体检发现乙肝5项HbsAg（＋），HbsAb（－），HbeAg（＋），HbeAb（－），HbcAb（－）。肝功能各项值正常，无任何症状或不适。但家长却为之忧虑，一是担心日后会转变成慢性乙型肝炎；二是怕日后影响升学，或其他不利。因而急于求治，欲使其阳性转阴。先就诊于西医，久服护肝片、肝泰乐、肌苷等药无效，后在某中医门诊部服中药。初服无多大感觉，服至2个月后，渐觉饮食乏味，头昏，心悸时作，跑步、活动后尤甚，腹中时痛，面色渐转萎黄，体力不支。查肝功能发现ALT146U。遂更医调治。越月余，ALT或升或降，总在100U以上，笔者接诊时，ALT104U，症状如前述。索其病例审视，所服药多为柴胡、黄芩、板蓝根、茵陈、栀子、泽泻、赤白芍、蛇舌草、田基黄、枳壳、川楝子之类。概言之，前医虽屡屡更方，但不外疏肝利胆、清热利湿，偶加扶脾，总以荡涤攻伐为主。按其脉，左弦缓，右细涩，舌淡、苔白腻，其父要求用西药调治，谓患儿不愿再服中药。笔者反复阐明仍需中药调治才能收效，患儿泣不成声，诉其已为药所苦，不堪再服。经劝慰：现在用的药不但不苦，反而甘甜，才勉强接受。
处方以小建中汤化裁：桂枝10g，白芍15g，饴糖30g（药汁炖化），炙甘草6g，红枣4枚，生姜10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，砂仁3g（后下）。
先服7剂。药后查肝功能1次，ALT降至72U，饮食增加，精神好转，腹痛已不明显，偶觉心悸，不再头昏，舌苔转净，脉象如前。效不更方，守方略为加减再进。患儿先后就诊5次，服上方35剂，直至症状消失，ALT恢复正常（13U），一如常人，无任何不适。遂嘱其停药观察。
解析：《伤寒论·太阳病》：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”又《金匮要略·血痹虚劳病》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。本案屡经医治，久服苦寒攻伐之品，伤及脾气，渐成此证。依其心悸、腹痛，与小建中汤主证相同，结合病史及舌、脉，病机切合，证同治亦同也；另加党参、茯苓、白术、砂仁，补脾和胃，有方有守而竟全功。其不为肝功能指标所囿，紧扣病机，辨证施治，乃中医获效之关键也。
【总评】
慢性病毒性肝炎属中医学“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范畴。本病大多由于急性期湿热未尽，迁延不愈所致。其病因为外感湿热疫毒，内伤郁怒，饮食不节等致脾胃、肝胆功能失调，进而气滞血瘀，或阴阳气血亏损，形成正邪相争、正虚邪恋的局面。故湿热阻滞为本病主因，毒、瘀、虚是病情迁延和加重的病机。从辨证分型来看，一般分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝胆湿热、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾阳虚等型。治疗当以阴阳为纲，多顾护脾胃后天之本，所谓“四季脾旺不受邪”也。实证多以清热利湿、活血解毒为大法；虚证则应调理脏腑、气血、阴阳，补益为主；虚实夹杂者，则攻补兼施，辅以对症治疗。兼有黄疸者，因“黄家所得，从湿得之”（《金匮要略·黄疸病》），其治法当尊“诸病黄家，但利其小便”（《金匮要略·黄疸病》）的原则，不离化湿、利小便二法。
上述案1以胁痛为主证，兼见肝气犯脾诸症，治当疏肝为主，兼以理脾。案2乃少阳阳明并病而阳明证重，故需少阳阳明同治，辅以涤热散结。案3病属阴黄，虽有黄疸而不宜清利，必俟脾阳复而湿自除，温阳利湿乃当务之急。案4、案5屡经苦寒攻伐，已转为虚证，自当培本固元，然案4以脾气虚寒为主，案5以脾气虚弱为主，故治亦不同，前者兼温太阴，后者建中补虚，二案均有赖正气复而邪自退。
以上诸方皆能治疗慢性病毒性肝炎。四逆散重在疏肝理气，使郁遏之阳气通达四末，其应用以胁痛、脉弦为主证；大柴胡汤和小陷胸汤主治病位均在心下胃脘处，以实且痛为主，若无此证则不宜，其中大柴胡汤证又主病在阳明经；茵陈蒿汤为治阳明湿热之主方，黄疸、胁痛诸症多有应用；四逆汤本为少阴虚寒而设，并非治黄疸方，临床应用当以主证、病机为参考，不可贸然使用；柴胡桂枝干姜汤本为少阳病兼气化失司而设，功能和解少阳兼治脾寒之方；小建中汤为虚劳主方，凡病情迁延，证见虚象为主者亦可加减运用。
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