赵一宇医案

李某，女，62岁。类风湿关节炎反复发作5年，曾服用多种药物治疗不见有效。诊见：患者恶风、发热、烦闷，早上起来关节僵硬，大关节灼热红肿，而且关节疼痛不能移动，舌苔黄燥，舌质红，脉象浮数，RF阳性，X线检查见病变关节骨质疏松。证属湿热侵袭肌腠，风阻经络。

处方以白虎加桂枝汤加减：生石膏30g，知母20g，甘草6g，桂枝6g，黄柏10g，炒苍术10g，秦艽10g，威灵仙20g，薏苡仁15g，金银花15g，黄芩15g，桑枝30g，薄荷6g，防风12g。每日1剂。

10剂后，畏风、发热烦闷，大关节灼热红肿消失，关节可适当活动，晨僵有所减轻。继续服用20剂炎症性关节痛消失，病变关节影像学提示有极大改善。

解析：《金匮要略·疟病》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。风阻经络，湿热侵袭肌腠是类风湿关节炎急性期的主要病因病理，因而治疗以清热解毒，祛湿疏风通络为主。以防内热伤阴，引邪入里，反复发作，形成慢性关节炎。故以石膏、知母、金银花清在里之邪热，桂枝散在外之风邪而和营，苍术、黄柏、威灵仙、薏苡仁、黄芩祛湿清热，秦艽、桑枝通络止痛，甘草和中解毒，而起到清热疏风，祛湿通络的功效。

【总评】

类风湿关节炎在中医学中属于“痹证”、“历节”等范畴。中医认为本病内因肝脾肾亏虚，卫外不固，外因风寒湿邪乘虚侵袭，以致气血痹阻而发病，日久或从痰化，或从瘀化，或从热化。病位在骨、关节、筋脉、肌肉，与肝、脾、肾三脏有密切关系。气虚、血瘀、湿阻为贯穿本病始终的3个重要病理因素。类风湿关节炎临床常见有风寒湿阻型、风湿热郁型、痰瘀互结型和久痹体虚等证型。本病属于邪实正虚，发作时以邪实为主，当根据偏重予袪风、散寒、除湿、清热、活血、化痰；缓解时以正虚为主，多从脾、肝、肾论治；虚实夹杂者，须攻补兼施。其中以辨寒热最为重要，尤其在寒热不著时，当体察入微。

以上病案中，案1、案2与案5均属于虚实夹杂之证，皆有脾虚失运的征象，其中案1中焦寒湿明显，又习称“肾着”病，宜温化为治；案2风寒湿邪束表为重，可从发汗解表速去其邪为先；案5表虚风湿留着关节，可从“益气行水”立法。案3与案4以邪实为主。前者寒湿痹阻兼有郁热，治疗宜温阳散寒除湿，兼清郁热；后者属历节“寒痹”，治宜温经散寒，除湿止痛为先。案6为湿痹，关节疼痛部位不移，肢体酸楚，治疗湿痹当以利湿为主，兼以祛湿散寒，健脾益气之法。案7为湿热侵袭肌腠，风阻经络，治疗以清热解毒，祛湿疏风通络为主。

以上经方皆可治疗不同证型之类风湿关节炎。甘姜苓术汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤三方均有白术以运脾化湿，然甘姜苓术汤重用干姜温中散寒、茯苓健脾渗湿，适宜腰及腰以下酸痛；麻黄加术汤则重用白术健脾化湿外，配伍麻黄、桂枝共祛表里之湿，适宜畏寒无汗之风湿；防己黄芪汤则配伍黄芪、防己益气固表利湿，适宜恶风汗出之风湿。麻杏薏甘汤则重在祛风散寒，健脾除湿。白虎加桂枝汤则重在清热疏风，祛湿通络。猪苓汤原用于小便不利兼有发热、口渴之证，但凡阴虚湿阻之候亦可加减使用，不必拘于小便不利。桂枝芍药知母汤既可袪风除湿，又可行痹清热，适于风湿历节，寒热错杂者。乌头汤重在温经散寒，宣痹止痛，对疼痛剧烈者多皆可加减应用。现代临床应用时，制川乌、草乌宜先煎半个小时以减乌头之毒，并拌入蜜服用，以缓其大辛大热之性；若兼见热象，可配伍石膏、知母、寒水石之类。防己多用汉防己，马兜铃酸含量相对少，与寻骨风等都不宜长期服用，间歇性用药为宜，以防止肾脏损害。