【概述】
肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae），又称肺炎杆菌，是引起肺炎最多见的革兰阴性杆菌，其所致肺炎占细菌性肺炎的1%～5%，平均为2%，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别占18%～64%和30%。肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的7%～11%。近年来，随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的不断问世，和耐药严重的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌和阴沟杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。病死率较高，为20%～50%。
【病因与发病机制】
（一）病原体
肺炎杆菌属肠杆菌科克雷伯菌属，革兰染色阴性，兼性厌氧，不活动，常具荚膜。营养要求低，在普通培养基上迅速生长。
肺炎杆菌的多糖荚膜在痰涂片上常可见到。用型特异性血清作荚膜肿胀试验可成为早期、快速诊断肺炎杆菌肺炎的方法。
（二）发病机制
大多数社区及医院获得性肺炎杆菌肺炎是内源性感染，主要是由于吸入口咽部带菌分泌物所致；也可直接吸入肺炎杆菌气溶胶诱发肺炎。粪便、感染的泌尿道、口咽部等均为肺炎杆菌的重要贮存场所和产生交叉传播的来源。医务人员的手则是这些细菌的常见传播途径。导致胃液酸度下降的疾病或医疗措施可使胃内细菌显著增加，胃内细菌的逆向转移，既是口咽部定植肺炎杆菌的重要来源，也是肺炎的可能发病机制。肺炎杆菌为条件致病菌，据调查2%～25%正常人上呼吸道可有本菌定植，老年、住院、慢性肺部疾病、抗生素（特别针对革兰阳性球菌的药物）大量使用者，口咽部细菌检出率和分泌物中浓度均明显增加。肺炎杆菌感染可分为原发性和继发性两种，有时区分并不容易。凡在原有肺部感染性疾病基础上，在一定致病条件下发生本菌感染则可认为是继发性感染。
【病理改变】
原发性肺炎常呈大叶性分布，也可为小叶性或两者兼有。继发性肺炎多为小叶性分布。典型的大叶性肺炎杆菌肺炎临床已属少见，以上叶多见，特别是右上叶。肺炎杆菌在肺泡内生长繁殖时，有肺泡壁破坏和纤维组织增生改变，肺泡组织坏死后可引起肺泡壁塌陷、肺泡通气量减少；肺部较大血管腔内血栓形成造成周围组织坏死、空洞、单个或多发性脓腔形成。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液，脓胸发生率约占25%。经治疗后肺泡炎症消散常不完全，引起纤维增生、残余性化脓性病灶或支气管扩张、肺气肿等。
【临床表现】
（一）临床表现
起病突然，部分病前有上呼吸道感染症状。主要临床表现为寒战、发热、咳嗽咳痰、呼吸困难等。痰液无臭，黏稠，痰量中等。由血液和黏液混合成砖红色痰被认是肺炎杆菌的一项特征，但临床上比较少见。也有病人咳铁锈色痰或痰带血丝，或伴明显咯血。
病人呈急性病容，常有呼吸困难甚至发绀，严重者可有全身衰竭、休克、黄疸。多数病人体温波动于39℃上下。大叶性肺炎实变期，肺部检查可有实变体征，有支气管样或支气管肺泡呼吸音。湿
音常见。偶呈慢性肺炎与肺结核相似。
（二）实验室检查
血白细胞和中性粒细胞增多；白细胞减少者预后差。痰培养可有肺炎杆菌生长，但由于一般人群的口咽部也可有较高的肺炎杆菌携带率。因此，仅凭普通痰培养所分离的细菌不能区分肺炎的病原菌抑或口咽部定植菌。据报道20%～60%的血培养可分离出肺炎杆菌，较其他细菌肺炎并发菌血症机会为多。
X线表现呈多样性，包括大叶实变、小叶浸润和脓肿形成。典型的大叶实变好发于右上叶，双肺下叶，上叶后段亦可见到。重而黏稠的炎性渗出物可使叶间裂呈弧形下坠，呈现突出的弧形影，这是肺炎杆菌肺炎的特征性表现。支气管肺炎的小叶浸润多见于有免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者。约半数的社区获得性肺炎杆菌肺炎的小叶浸润病变可累及多个肺叶，16%～50%伴肺脓肿形成。肺炎恢复期可出现肺总量下降、纤维化和胸膜增厚。偶见肺炎后肺气肿。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建有人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音，血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑肺炎杆菌的可能，特别是当青霉素或依托红霉素及其他大环内酯类抗生素治疗无效时。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据。
痰培养分离肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。有认为连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或定量培养分离的肺炎杆菌浓度≥107 cfu／ml，可诊断为肺炎杆菌肺炎。
（二）鉴别诊断
本病应与急性干酪性肺炎、支气管扩张症、肺炎链球菌肺炎及其他革兰阴性杆菌肺炎相鉴别。
【治疗与预后】
肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。
及早使用有效抗生素是治愈的关键，但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20%～30%，超过肺炎链球菌肺炎。在取得药物敏感试验结果前，经验性用药便是制定抗感染方案的惟一选择。氨基糖苷类抗生素、头孢菌素、广谱青霉素是治疗肺炎杆菌肺炎的最常用药物。氨基糖苷类可选阿米卡星，用量为0．4～0．6g／d，肌肉注射或静脉注射，1次给药，可减少肾脏毒性。氨基糖苷类不易穿透支气管黏膜和痰液，抗生素在支气管分泌物中的浓度仅为血浓度的5%～40%，且痰液的酸性环境会明显降低抗生素的抗菌活性。可用第二代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等。新一代的广谱青霉素如哌拉西林、替卡西林以及与酶抑制剂的复合制剂对肺炎杆菌有较好的治疗效果。通常剂量为4～6g／d，分2～4次静脉滴注。对重症感染可采用β－内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合使用，或单用第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他定等。对多重耐药菌感染、难治性感染，除第三头孢菌素外，也可试用亚胺培南或氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星或氨曲南等。肺炎杆菌的抗感染疗程宜长，通常为3～4周。
随着多重耐药菌株的不断增加，合理的选择主要根据药物敏感试验。但应注意，与大肠杆菌类似，近年来产ESBLs菌株的比例不断增加，因此对肺炎杆菌应常规开展检测ESBLs，对阳性菌株应根据药敏选用亚胺培南或含β－内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素、头霉烯类、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素治疗。
（施 毅）
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