肺弥漫性疾病的现代概念

肺弥漫性疾病（diffuse lung disease，DLD）是习惯用语，其主要内容为肺间质疾病（ILD）。肺间质是肺泡上皮基底膜与毛细血管基底膜之间的一个小空隙，单纯影响肺间质的疾病是不可能存在的，当肺间质有病时很快即影响到肺实质，即肺泡壁、毛细血管及终末细支气管等，因此有的作者建议用“弥漫性肺炎症疾病”命名，可以广泛使用而不必肯定炎症的部位。对这类疾病的命名曾进行过很多讨论，尽管有不同的意见，但目前在世界范围内仍广泛采用肺间质疾病这一名词。这些患者的免疫功能正常。

“肺弥漫性疾病”是放射学上的一个名词，指两肺野或大部分肺野布满大小不等的结节状、小片状、线条或网格状、蜂窝状阴影，单从X线阴影很难做出正确诊断。ILD的病理表现主要为肺间质的弥漫性渗出、炎症细胞浸润和（或）纤维化的一组疾病，由约200种异质性疾病组成的一组疾病的总称。它的临床症状多样，具有不同的病理变化，并有弥漫性X线阴影。

自从1944年Hamman－Rich报道4例特发性弥漫性肺间质纤维化以来，对肺间质疾病逐渐有了充分认识，并陆续诊断了一些极易与肺纤维化相混淆的疾病，病种逐渐扩大，现在肺间质疾病已成为呼吸系统疾病的一组重要类型，发病率日渐增高，因为众多的已知病因与未知病因的病种多达200余种，加上临床症状的差距很大，自严重的呼吸困难、咳嗽、发绀到几乎不易被察觉的极轻微甚至缺少呼吸道症状的疾病，X线影像常有很多相类似的特点。体检以及实验室检查往往提供不了对确诊有价值的资料。所以对肺间质疾病的诊断要遵循一定的程序，并且要扩大知识面，对200多种肺间质疾病中常见而重要的一些疾病应熟悉并全面了解，对其余疾病亦应有清楚的概念。

1968年Liebow根据病理学对特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）提出5种分类，即普通型间质性肺炎（UIP）、脱屑型间质性肺炎（DIP）、闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎（BIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、巨细胞间质性肺炎（GIP）。1998年Katzenstein和Myers根据组织病理学进行了修正，提出了普通型间质性肺炎（UIP）、脱屑型间质性肺炎／呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（DIP／RBILD）、急性间质性肺炎（AIP）。Katzenstein等认为脱屑性间质性肺炎与呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病视为同一种疾病所表现的不同结果。两病皆以吸烟者占绝大多数，90%预后较好。显著的病理变化为肺泡腔内肺泡巨噬细胞分布均匀，并有散在的多核巨噬细胞。肺泡隔轻、中度增厚，炎性细胞少，有成纤维细胞，但胶原沉积不明显，无典型成纤维细胞灶。DIP低倍镜下各视野呈单一均匀分布；RBILD的病理变化类似DIP，其不同点为病变分布不像DIP弥漫均匀，多呈斑状，多局限在细支气管，内有黏液栓，壁层慢性炎症细胞浸润。因DIP和RBILD病理与临床上有很多相似点，而认为是同一种疾病的不同时期，但这个观点并未得到充分证实。急性间质性肺炎（AIP）的临床症状及病理表现符合于1944年Hamman－Rich报道的4例，当时命名为Hamman－Rich综合征，以后曾划归在特发性肺纤维化（IPF）的急性型。多数病人有流感样综合征的先驱症状，如发热、发冷、肌痛、关节痛等不适。发病后迅速出现严重的呼吸困难，很快进入呼吸衰竭。死亡率极高，多在1～2个月内死亡，一般病程半个月到6个月内死亡。其病理表现类似弥漫性肺泡损伤（DAD），肺泡基底膜和毛细血管基底膜发生急性损伤。然后进入弥漫性肺泡损伤的机化期改变，肺泡隔增宽，内有增生的成纤维细胞和散在的淋巴细胞、浆细胞、肺泡Ⅱ型上皮细胞和细支气管上皮鳞状化生，可见残留的透明膜。现已列为有别于IPF的独立性疾病。到2000年美国胸腔学会和欧洲呼吸学会（ATS－ERS）联合将特发性间质性肺炎总结性地分为四种类型：①特发性肺纤维化／普通型间质性肺炎（IPF／UIP），两病为同一疾病；②脱屑性间质性肺炎／呼吸性细支气管炎间质性肺炎（DIP／RBILD），两病相类似；③特发性非特异性间质性肺炎（INSIP）；④急性间质性肺炎（AIP）。其中特发性非特异性间质性肺炎是指原因不明的NSIP。NSIP的病因很多，能找出致病原因者不属于特发性。INSIP的临床表现有进行性呼吸困难、咳嗽，偶有发热，初期与IPF有一定类似点，但发病年龄较轻，预后明显好于IPF，对皮质激素反应良好。X线胸片见两中下肺斑片状阴影，HRCT则见磨玻璃样阴影，成片状，主要分布在中下肺与胸膜下，也可有网状、实变阴影，蜂窝肺少见。病理见肺泡隔增宽，间质中炎症明显，主为淋巴细胞，病变呈片状或弥漫性，病变均匀一致。肺泡腔内Ⅱ型细胞增生，内有巨噬细胞和多量泡沫细胞，约20%看到成纤维细胞和胶原。根据细胞成分和纤维化程度可分为：①细胞型；②纤维化型；③混合型。IPF／UIP是大家认识较多的疾病，为慢性进行性呼吸困难、咳嗽，无发热，预后差，自然病程2～4年。其影像学具有中下肺及胸膜下明显的特点，病变主为网状，可有结节出现，不均匀分布。当病人就诊时绝大多数已出现明显的蜂窝。病理特点为病变呈斑片状，早期肺泡隔增宽充血，以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，少许中性粒细胞、嗜伊红粒细胞等。晚期肺泡隔出现胶原沉积，炎症细胞减少，平滑肌增生，有成纤维细胞灶（fibroblast foci）及蜂窝。其特点为新老病灶并存。

特发性肺间质疾病中的几种类型除根据临床症状、影像学、肺功能等加以鉴别外，更重要的是组织病理学的鉴别。但有时也存在一定困难，因组织学的异常表现依赖病期、不同程度、炎症和纤维化数量的不同而异，且缺少特异性。易造成诊断与鉴别诊断的困难。总之IIP的诊断需临床与病理密切结合，相互印证，才能得到比较满意的答案。Liebow原分类中的淋巴细胞间质性肺炎已证实为低度恶性淋巴细胞增生性疾病的前期表现。巨细胞型间质性肺炎已证实为吸入超硬质合金熔炼烟雾所致的超硬质合金肺，是一种职业病，已从特发性间质性疾病中分离出去。