人的精神活动是一个复杂的过程。精神科护理人员不能直接通过病理检查等手段来获取患者的信息资料，而是需要对患者的思维、情感和行为的观察来分析、判断其病情以采取相应的护理措施。鉴于学科的局限性和特殊性，循证理论的运用尚处于初始阶段，目前很多研究病例由临床观察和专家的经验推荐。现就精神科专科护理中常见的、专有的护理问题，通过Cochrane Library及清华同方网站的查证工作（1994～2007年），整合研究领域已查找的各类实证，为护理临床操作提供理论依据，供同仁参考。
［案例一］
护士小王满怀信心地选择了精神科专业。当她走进病房面对精神病患者时，却不知所措，恐惧感油然而生。患者主动与她打招呼，她也不敢大胆回答，只是跟在带教老师身后，或怯怯地望着患者。对此遭到患者的批评和不满。
1.提出问题 接触精神病患者应掌握哪些技巧？
2.检索策略 精神病患者，接触，沟通，技巧。
3.评估证据 分析共纳入12项研究。
（1）2项涉及95名护士和80例患者的就影响护患沟通因素的问卷调查。结果显示：85％的精神患者认为护士的态度是影响护患沟通的因素。护士应主动与患者接触，以温和的态度、诚恳的语言，给患者关心与体贴。尊重其人格，以接纳、理解、容忍的态度面对精神病患者的异常行为和言语；希望每天能与护士交流15～30分钟，倾诉内心痛苦，从护患沟通中获得与健康相关的知识，并得到心理上的支持和安慰；护理人员要相对固定，既有利于患者病情的全面掌握，又有利于护患间的相互沟通。
（2）10项有关接触精神病患者应掌握的技巧及专家的建议。结果显示：护士接触患者应善于运用非言语性沟通技巧：着装整洁、举止端庄，适当运用沉默和倾听，注意交流速度，以朋友谈心的方式进行有效的交流。接触不同病症的患者，需采取下列不同的方式：①接触易激惹、冲动的患者，要注意接触方位，要站在患者侧面，勿正面对峙；②接触有不礼貌行为的患者，应保持一定距离，必要时请其他工作人员陪同在场；③接触态度蛮横、抵触情绪较重的患者，可以从谈家常、询问职业爱好等开始，因势利导，由浅入深地达到接触目的；④对曾打骂、羞辱过自己的患者，切莫与患者争吵，更不能训斥、讽刺、挖苦、歧视和报复患者；⑤接触癔症患者时，应掌握好适度，勿过分迁就和在患者面前谈论其病情与其他事情，以免产生暗示作用而加重病情；⑥接触多疑敏感、具有妄想症状的患者时，注意言行得当，勿在患者面前窃窃私语或谈论病情，以免使其妄想泛化；⑦接触情绪低落、抑郁型患者时，要态度温和、亲切、周到，注意发现和掌握患者的病情特点、心理动态和影响病情的因素，针对性地进行因势利导，减轻患者消极情绪，消除消极行为；⑧接触木僵患者时，避免大声喧哗，勿在患者面前谈及其病情，更不能埋怨、厌烦患者，因为患者对木僵期间的感受可全部回忆，以免造成心理负担。
4.护理实践 临床上制定了精神科护士职业道德标准，督导护士自觉遵守道德规范，对新进护士进行岗前培训，带教传授接触患者的技巧。
5.评估实施情况 合理运用各种接触沟通技巧，不仅能消除护士接触精神病患者的恐惧感，而且能使患者从护理人员的“言行”中得到安全、信任和被尊重感，体会到护士的关心与爱护，建立友好、健康的护患关系。
［案例二］
午餐后小王看见护士将药逐一地发到患者手上，看着患者服下后又检查了口腔，觉得很是奇怪。这种情形在其他医院可没有见到过，心生疑窦。
1.提出问题 为什么精神科药物必须在看护下给服？
2.检索策略 精神病患者，服药，依从性。
3.评估证据 分析共纳入22项研究。
（1）12项共涉及2 517例患者的疾病复发率与患者拒药行为原因的调查研究。结果显示：精神分裂症首次治疗后有81.9％的患者在5年内复发，其中22％～55％的患者在1年内复发。影响患者拒药的主要原因是存在幻觉妄想，自知力缺乏，否认有病，害怕药物损害健康或出现明显的药物反应而影响工作和学习。
（2）1项涉及378例住院6个月患者服药依从性的调查。结果显示：主动拒药者计81例（21.4％），其次为藏匿15例（4％），服药后催吐6例（2％）。
（3）6项共涉及537例患者运用认知治疗干预措施增强服药依从性的对照研究。结果显示：干预组的症状评分明显低于对照组；治疗依从性明显提高，随着干预时间的延长，此趋势更明显，两组比较有显著差异。精神病患者服药的依从性与自知力的恢复呈正相关；认知治疗能促进患者自知力的恢复，提高治疗依从性。
（4）1项200例对出院患者的随访研究。结果显示：随访能够提高出院患者的服药依从性。
（5）3项集专家经验。认为精神疾病复发率高，通过家庭干预、社会支持以及强化患者服药依从性，可降低疾病的复发。
4.护理实践 对精神病患者看护下服药作为护理人员必须遵从的操作规范。
5.评估实施情况 患者在护理人员的看护下服药主动性增强。藏药和拒药行为得到及时地制止，确保治疗效果。
［案例三］
小王看到康复治疗护士每天都很认真地指导精神患者做工疗，还手把手地教他们。有些患者却坐在一旁不愿参加，护士便上前去鼓励或强制他们参加。小王想：这又不是服药，何必这么认真？
1.提出问题 工娱治疗能促进精神病患者康复吗？
2.检索策略 精神病患者，工娱治疗，音乐治疗。
3.评估证据 分析共纳入11项研究。
（1）4项共涉及370例精神分裂症患者，探讨工娱治疗对康复的对照研究。结果显示：工娱治疗组治疗后生活质量量表评分较治疗前显著改善，与非工娱治疗组差异显著。
（2）5项共涉及696例患者，运用音乐治疗对精神分裂症和抑郁症患者的前后对照研究。观察结果显示：音乐疗法可通过听觉直接作用于下丘脑和边缘系统等大脑主管情绪的中枢，产生调节患者精神状态的引导作用，缓解抑郁和焦虑情绪；可增加运动活动量、与人交往能力，并明显改善对周围事物的兴趣。
（3）2项共涉及30例精神障碍患者工娱治疗的观察研究。结果提示：精神障碍患者可以通过简单劳动、音乐治疗、舞蹈治疗、阅读书画和体育活动等工娱治疗，缓解精神症状，促进疾病康复，防止衰退，提高患者适应外界环境的能力。
4.护理实践 近年来借鉴国外的先进经验和方法，工娱治疗形式应运而生。绘画、书法、体能锻炼、音乐治疗、舞蹈治疗、手工制作、森田治疗等，已成为精神疾病治疗中的辅助治疗。
5.评估实施情况 工娱治疗能改善慢性精神分裂症患者的阴性症状，转移患者注意力，改善焦虑与抑郁情绪，促使患者与周围环境、人群保持接触；提高患者的生活质量，促进社会功能恢复。
［案例四］
带教老师反复叮嘱小王仔细阅读病房安全管理制度，而且在一些规定的时间和工作环节中不能遗忘对患者与环境的安全检查。
1.提出问题 精神科病房必须定时安全检查吗？
2.检索策略 精神科，安全问题，管理。
3.评估证据 分析共纳入16项研究。
（1）16项均为专家临床经验。认为：精神病患者发病住院期间，大脑功能紊乱，导致认知、情感、行为和意志活动不同程度的障碍，常常会出现自伤、自杀、冲动、毁物、出走、危害社会等一系列意外事件。安全问题在精神科护理工作中非常重要。影响护理安全的主要因素有：环境因素、疾病因素、患者违医行为、人员和技术因素、护理管理因素。
（2）集专家建议：①防止患者将危险物品，如玻璃器具、刀、剪等带入病房，故在患者入院时都要更衣做好安全检查；②患者要在护士的监督下使用针线、刀剪和吸烟；③家属探视或患者回家返室时均须安全检查，防止将危险物品带入病房；④病房的钥匙、保护带等定点放置、定时交接，发现遗失及时寻找，以防患者将其带入病房作为自杀、自伤的工具；⑤患者服药后要认真检查口腔和手心，确保患者把药服下后方能离开，避免患者积存药物一次吞服，造成意外；⑥确保病房设施安全，不可露有任何尖硬物品，需要时应加上安全罩。
4.护理实践 每天进行床单位检查，每周1次对病房设施及个人的安全大检查，切断一切因危险物品引起患者意外的不安全途径；发现隐患及时交班，责任到人。
5.评估实施情况 认真贯彻执行精神科安全制度，保证医护人员与患者的人身安全。
［案例五］
那天，小王包干的一位患者发热，需注射青霉素，皮试结果却是阳性。带教老师让小王去给这位患者做健康宣教。小王认为精神病患者伴有精神症状，与其沟通困难。
1.提出问题 怎样对精神病患者进行健康宣教？
2.检索策略 精神病患者，健康宣教。
3.评估证据 分析共纳入16项研究。
（1）3项共涉及387例首次住院患者实施健康宣教的对照研究。结果显示：实验组接受常规治疗加系统的健康指导后，患者在掌握相关知识、恢复自知力、增强服药依从性等方面与对照组比较具有统计学意义，对护士的满意度显著提高，明显高于对照组。
（2）5项涉及602例康复期住院患者实施健康宣教的对照研究。结果显示：实验组在提高患者的服药依从性、改善生活质量及社会功能的康复要明显高于对照组。
（3）8项集专家观点。认为需充分考虑精神病患者的特点，探索有精神病专科护理特色的健康教育模式。精神病患者的健康教育除医学知识外，还与心理、教育、家庭、社会、环境等因素相关，是一个综合性很强的整体工程。健康教育应以加强患者对疾病的认知控制、维持健康的自我认识为主要目标。可分为3个阶段实施：入院初期，应以劝导患者接受常规治疗、生活自理为重点；康复期教育则以讲解病因、药物作用及主动配合治疗为重点；出院前期健康教育的重点是激发他们逐渐形成稳定持久的健康观念和健康行为，掌握自我调控技巧，指导患者如何恢复人格和自信心。以坚持服药预防复发，减少致残率为重点。
4.护理实践 由护士依据精神科健康教育计划，针对患者的文化程度、社会背景、年龄、病因、病程等分阶段进行个体宣教和集体讲课，并做各种社会功能的康复训练。
5.评估实施情况 健康教育满足了患者需了解相关知识的要求，对促进患者康复、稳定病情可以起到积极作用。
［案例六］
面对那些既幼稚又可怜的老年痴呆患者，小王很是同情，想为他们做些什么，可却无从着手。
1.提出问题 哪些是老年痴呆患者的护理重点？
2.检索策略 老年痴呆，护理，训练。
3.评估证据 分析共纳入12项研究。
（1）1项共涉及263例血管性痴呆患者认知功能障碍的原因调查。分析发现，受教育水平越低，认知障碍越严重；年龄越高，认知障碍程度越严重。
（2）3项共涉及481例老年痴呆患者与健康人群的对照研究。结果显示：痴呆患者的认知损害较健康人群有显著差异；其认知功能全面受损，记忆减退尤为明显，记住新知识的能力缺陷。
（3）5项共涉及189例患者认知训练与生活能力训练后的自身对照研究。结果显示：训练12、14周后老年痴呆患者的智能状态及生活自理能力的改善是有效的，记忆能力有所提高，其缺陷程度在训练前后有明显差异。
（4）3项集专业人士的护理经验提出：应指导老年人促进用脑，有目的地加强定向力训练、体能锻炼，制订具有针对性的训练程序。尤其是早期患者，尽可能地多活动，以维持和保留原有的能力，延缓衰退的速度，同时给予生活照护。
4.护理实践 在病床旁的墙壁上贴有老人喜爱的图画，画内有动物、植物，甚至是日常用品等，让老人根据墙壁的图画确认自己要去的地方和床位；组织老年痴呆患者进行各种身体力行的有趣活动，如打麻将、打牌、下棋、看电视、听音乐、摆各种拼图，给老人阅读新闻和喜爱的书籍，看画报，天气适宜时带老人到户外活动；生活自理能力差的患者，护理上要注意饮食营养和日常生活料理等协助。
5.评估实施情况 为老年痴呆患者实施有计划、有目标的重点护理措施，可提高其住院生活质量和延缓病程进展。
［案例七］
一次，有一位行无抽搐电休克治疗的患者意识清醒后，偷吃了其他患者的点心险些梗阻，幸好被护士及时发现，抢救忙乎了一阵，才把患者的命给捡了回来。小王身临其境，吓出一身冷汗。
1.提出问题 无抽搐电休克（MECT）治疗前后需禁食几小时？
2.检索策略 无抽搐电休克，治疗，护理观察。
3.评估证据 分析共纳入17项研究。
17项共涉及2 117例MECT治疗患者均为专业人士的护理观察研究。结果显示：患者治疗后2小时内脉搏、血压无显著差异，但呼吸有差异，表现为治疗后30分钟呼吸频率较慢；患者意识恢复后，出现1～2小时的深睡状态，易出现舌的后坠；硫喷妥钠可以导致贲门括约肌松弛，易引起胃内容物反流现象。专业人士建议：空腹时间过短，在治疗过程中可发生呕吐，而未消化的呕吐物可堵塞气道引起呼吸骤停，故MECT治疗必须在空腹或餐后4小时进行；治疗前需停服一次抗精神病药，治疗后患者吞咽反射尚未完全恢复前4小时内严禁饮食、服药，神志完全清醒后方可进食。
4.护理实践 为保证治疗安全起见，治疗前6小时内禁食、禁水。治疗前酌情停服一次抗精神病药，治疗前30分钟常规测体温、脉搏、呼吸、血压，治疗2小时后可在护理人员严密监护下饮流汁或半流汁，4小时后进软食，6小时后正常进食。首次治疗前测体重，个别易引起呼吸抑制的患者在治疗前30分钟按医嘱静脉注射阿托品0.3～0.5mg。
5.评估实施情况 若未做到禁食，必须停止当日治疗。严格执行MECT治疗操作规范后，可以杜绝窒息隐患，确保治疗安全。
［案例八］
工作一段时间后，小王感到心理压力很重。心想：从事这门专业不是件容易的事情，如果要自己像带教老师一样坚守这一岗位，不知该用怎样的方法来改变自己的现状。
1.提出问题 怎样维护精神科护士的心理健康水平？
2.检索策略 精神科护士，工作压力，倦怠情绪，心理健康。
3.评估证据 分析共纳入33项研究。
（1）8项共涉及876份对精神科护士工作压力及影响因素的问卷调查。结果显示：年轻护士的倦怠情绪非常明显，但职业倦怠与人格因素有关，与其文化水平呈负相关；随着工作年龄的增加、自控力增强，其工作压力有所下降。
（2）3项共涉及464例精神科与综合科护士有关工作满意度的对照研究。结果显示：精神科护士在社会方面、工作性质和工作强度、继续教育和职业需求方面，与综合科护士相比有显著性或非常显著性差异；精神科护士对自己工作中安全性的满意度较非精神科护士差。
（3）19项共涉及2 903名护士心理健康状况调查。结果显示：精神科护士面对的是特殊群体，因此工作压力大、风险大、责任重、社会支持力偏低，易造成护士的倦怠情绪、躯体化症状、焦虑与人际关系敏感，存在一定的亚健康状态。
（4）3项集专业人士的建议指出：应加强精神卫生的宣传力度，呼吁全社会消除偏见，关爱精神病患者，提高精神科护士的社会地位与工作待遇，以人文关怀的管理理念重视她们的心理需要。
4.护理实践 组织护士广泛学习护理专业的边缘学科，如伦理学、心理学、社会学、哲学等人文科学知识，倡导敬业精神。提高评判事物的能力；营造紧张与宽松相结合的人文环境；开展各种学术活动和有益身心健康的文体活动，缓解心理压力。
5.评估实施情况 随着精神科护士不断掌握本专业知识，积累工作经验，提升自身文化水准，心理健康水平得以维护。
（孙克莎）
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