手术步骤和手术技巧

（一）手术步骤（以甲状腺癌联合根治术为例）

1. 切口选择 采用颈部横弧型领式切口或传统L形切口（图5–1）。

2. 游离皮瓣 切开皮肤及颈阔肌，分离前皮片，前至中线，上至下颌骨缘，下至锁骨上。保留耳大神经和颈外静脉。后面皮片不要分离，避免分离颈丛向后的分支（图5–2）。

3. 游离二腹肌 切开颌下腺包膜，于颌下腺下缘深面暴露二腹肌前腹。然后分离颈外静脉及耳大神经，翻起腮腺下极暴露二腹肌后腹，并以此作为颈淋巴结清扫上界。

4. 游离胸锁乳突肌 沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜，上端至二腹肌后腹，下端至肌肉止点，紧贴肌肉腹面分离至肌肉后缘，注意胸锁乳突肌后缘中点是颈丛感觉神经发出点（神经点），不要损伤颈丛。在分离胸锁乳突肌上段时要分出胸锁乳突肌覆盖下的一段副神经，予以保留（图5–3）。

5. 清扫Ⅱb区 显露副神经上段后清扫颈后三角顶端头夹肌及肩胛提肌表面的淋巴、脂肪组织。

图5–1　颈部L形切口

图5–2　游离皮瓣

图5–3　游离胸锁乳突肌，显露副神经上段

6. 清扫ⅡA区及动脉三角区域 将胸锁乳突肌拉起，打开颈动脉鞘，切断表面肩胛舌骨肌，解剖颈内静脉、颈总动脉，从上到下、从内向外清扫动脉三角淋巴、脂肪组织，将标本翻至颈内静脉外侧，显露并保护迷走神经。

7. 清扫Ⅲ、Ⅳ区 沿椎前筋膜表面暴露颈2、3、4神经根，然后在椎前筋膜层面从上到下、从内向外顺颈神经方向清扫Ⅲ、Ⅳ区。在Ⅳ区注意保护颈横动脉和膈神经，在颈静脉角处注意结扎淋巴导管（图5–4）。

图5–4　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫后

8. 清扫Ⅴ区（颈后三角）在颈后三角，同时暴露并保留3根主要的锁骨上神经。于锁骨上缘切断肩胛舌骨肌，术中不暴露副神经在出胸锁乳突肌后缘至入斜方肌的一段。

图5–5　颈清扫结束整个手术保留了胸锁乳突肌、颈外静脉、颈内静脉、副神经及颈丛，同时又保证了手术的彻底性，达到根治的目的（SCM：胸锁乳突肌；JV：颈内静脉；EJV：颈外静脉；CA：颈总动脉；AN：副神经；DM：二腹肌；AuN：耳大神经；SG：颌下腺；SAN：脊副神经；C3：第三颈丛；C4：第四颈丛）

9. 颈淋巴结清扫结束（图5–5）然后行气管前气管旁淋巴结清扫及甲状腺叶切除术。当然，术前没有明确颈部淋巴结转移，可先行甲状腺叶切除术及气管前气管旁淋巴结清扫术。

（二）手术技巧

从解剖上看，手术中颈丛皮支向上、向下的分支可以保留，而颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时被切断。颈丛肌支大部分位于颈深筋膜深面，术中不会触及。肌支在传统的颈淋巴结清扫术中已能保留，这里不再赘述。本文主要讨论保留颈丛感觉神经的问题。颈丛感觉神经主要有上述4支，其中耳大神经、枕小神经、锁骨上神经可以保留，而颈横皮神经在分离前皮片时不可避免地被切断，但对侧的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉。整个手术过程中，耳大神经由于位置靠前且浅表，在分离前皮片时应紧贴颈阔肌，避免误断。枕小神经由于位置偏后，术中后皮片不分离，不会损伤。难度最大的地方有两处，一处在清扫胸锁乳突肌覆盖下的副神经周围的淋巴结时，另一处是分离锁骨上神经并清扫颈后三角时，此处手术方法与传统方法不同，传统方法是由外向内、由下向上清扫。这样的话，在分离锁骨上时易误断锁骨上神经，而我们的手术方法强调颈淋巴结清扫应从上到下、从内向外施行，这样顺颈神经走向，操作方便，神经易保留。

（三）术式优缺点

保留颈丛的择区淋巴结清扫在保证根治的前提下，保留了颈丛的锁骨上神经、枕小神经和耳大神经，可明显改善患者术后下颈部、肩部、耳周皮肤的感觉异常。颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时虽不可避免地会被切断，但对侧的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉缺失。头颈部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移一般不涉及颈外静脉周围淋巴结，保留颈外静脉并不影响手术彻底性，可明显改善面部血液回流，减轻术后面部组织水肿。颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分，对胸锁乳突肌，特别是斜方肌可能具有一定支配作用，故在颈淋巴结清扫时应尽量加以保护。本术式主要缺点是显露Ⅱ区相对困难以及Ⅴa区难以清扫，术者应对颈部解剖熟悉，并具有熟练的颈淋巴结清扫技术基础。必须反复强调的是，当颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵、固定时，应根据具体情况，改做经典性或改良性颈部淋巴结清扫术，保证手术的彻底性。

（沈强　向俊）

参考文献

[1] Bocca E, Pignataro O. A conservation technique in radical neck dissection[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1967, 50 (5):1446–1449.

[2] Porter AG, Tempe WJ, Huchchcroft S. The ultimate modification in the modified neck dissection[J]. Am J Surg, 1995, 169 (2): 280–281.

[3] Frankenthaler AR, Sellin RV, Canglr A, et al. Lymph node metastasis from papillary-follicular thyroid carcinoma in young patients[J]. Am J Surg, 1990,160(4): 341–343.

[4] Lee J, Sung TY, Nam KH, et al. Is levelⅡb lymph node dissection always necessary in N1b papillary thyroid carcinoma patients?[J]. World J Surg, 2008,32(5): 716–721.

[5] 孙团起，吴毅.领式切口保留颈丛择区性颈部淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌112例分析[J].中国实用外科杂志，2011，3（5）：411–413.