属于医学科学实践的临床评价

评价在人类实践活动中是一项经常性的活动，占有重要地位和发挥着重要作用。从哲学的角度看，评价是人观念地把握事物意义的活动，它以特有的方式反映着世界，指导人们的实践，是认识和实践之间的中介。主体对事物通过评价产生新的目的、联想、计划和决策，为认识向实践的飞跃创造条件；反过来，人们在实践过程中形成的经验，又可以通过评价的引导，帮助其在人的思想上从感性认识上升到理性认识。总之一句话，评价为人类认识世界和改造世界的一切活动服务，是人类的基本实践活动之一

临床实践活动是人类实践活动的一个方面，是一项为战胜和消灭疾病、维护人类健康的社会实践活动。这当中必然面临着一个个临床问题，并要作出一系列的选择；而要作出正确的选择，又必然依赖于实践着的人们对问题恰如其分的评价；临床实践过程中的每一项工作，最终都要落实到医学临床评价活动上来。因此，临床评价就自然成为临床实践活动中一项最基本的实践活动。

将评价的理论概念结合临床实践的实际，初步可以将临床评价定义如下：临床评价是为确立临床一切事实在实际过程中有无价值、有什么价值、有多大价值，从而为临床抉择提供先决条件，所进行的一系列精神心理活动。有了正确的临床评价，临床实践就可在此基础之上制定正确的方针、政策和策略，病人的生命和生命的质量就有了可靠的保证。下面就让我们粗略地考察一下这些基本的临床评价活动。

首先，临床医生在从事临床实践之初，要对自身作一评价，评价自己的知识结构、思维方式是否合理，运用理论知识解决实际问题的能力如何，学习能力、动手能力、创新能力怎么样，是否对繁忙紧张的临床工作有一思想上的准备和身体上的准备，能不能与其他医务人员合作得很好，处理医患关系的水平如何等等。只有这样，才能不断认识自我、战胜自我和超越自我，尽快成长为一名合格的临床医生。

对于临床实践主体的另一方面——患者，他（她）们是医生所有言行的收受者，对其感受最深、体会最确切，最有发言权，所以，医生自始至终都要鼓励并帮助病人对经历的临床实践中的人、事、物作出评价，其有益的影响无论对医生、患者及整个医疗过程均将是巨大的。其一，可以让患者了解到医生是否是真心诚意关心他、帮助他，医生是如何思考的，出发点、目的所在，关心的主要问题是什么，有哪些困难的地方，从而采取配合行动；其二，在医生的帮助下，至少部分了解了所遭患疾病的性质，今后的转归，目前医疗处置该病的状态，自己在医疗中能发挥多大的作用等等，从而，增加与疾病作斗争的勇气和信心；其三，经过身受惊心动魄的战胜疾病的过程，就会在一系列评价中学到今后面对生活中一切困难的基本人生态度、基本的处理事情的理性模式，包括直面现实、树立信心、寻求帮助等等。临床上，我常常惊叹于病人对自己病情的清楚程度，特别是在生死攸关的时候！希望我们广大医务人员尊重病人作出的一切评价。

在采集临床资料的过程中，临床医生先要对所收集的资料的全面、系统、真实性进行评价。对于采集病史时所使用的方法、手段进行多方面的评价，包括是否经济、快捷、简便、易行，有创还是无创，真实性、可靠性如何等等。再次，对采集的每个症状、体征、辅助检查的结果在诊断、治疗上的意义进行评价，为下一步的诊疗做好准备。最后，还要对落实到文字上的内容进行评价，以做到真实、简明扼要、不遗漏、富逻辑性等，让别人看了也能作出自己的判断。

对于诊断的评价，主要有是不是全面、准确，即包含了病人所有生物、心理、社会方面的病理情况，会不会有误诊、漏诊、延误诊断等，有没有片面主观的成分，对治疗的指示作用如何。

上面是临床前期的评价工作，接下来的临床治疗是指临床实施阶段的评价。对治疗的评价同样也很广泛：对治疗原则的制定，治疗采取的各项措施、手段以及使用的各种物品，治疗的进展情况，治疗的阶段性及最终的成果，有无医源性损害，对诊断的反馈作用等均需作出评价。这样做，就会使得临床治疗的各项措施，能够顺利地进行，减少了偏差。

疾病康复过程中的评价同样对保障生命的质量具有重要的意义。只有符合疾病康复过程本质的评价，才能有效指导康复措施的实施。在现代心脑血管病的临床康复实践过程中，经多年不懈的努力，已经成功地探索、总结出了一套系统的理论和评价方法，并发展出了相应的康复治疗措施，取得了显著的临床成效。

除了与临床诊疗有关的评价活动之外，还有与临床有关的更多评价活动也在不间断地进行着。如一个新药品、一项新技术的临床应用，围绕它在很短的时间内就会形成众多的评价，经过一段时间，甚至相当长的一段时间之后，人们逐渐充分认识到其在临床上的方方面面的特点，其应用范围也就在临床中固定了下来。

临床评价对于临床实践来说是一项必不可少的实践活动。然而，随着新的生物－心理－社会医学模式的确立，随着医学临床实践领域的逐步扩大，医学临床越来越向社会化、专业化、科技化方向发展，既往那种直接的、单一的、经验性的、缺乏系统性的评价就远不能满足现代医学临床实践的要求，迫切要求我们尽快建立起现代的科学评价标准和方法，来指导作出科学的临床决策。

在讨论现代的科学评价标准和方法之前，先让我们来初步考察一下人类从事医疗实践过程中评价水平发展的各个阶段的情况。评价活动是人类特有的有意识的活动，而劳动实践起了决定性的作用。在人类早期，原始初民在遇到创伤、疾病时，完全是凭以往的经验，采用一些“土”的办法处理，如果症状减轻或消除，则认为是好的，就继续采用下去，甚至许多种情况均采用同一种方法，这可以说是临床评价的雏形了。随着实践经验的积累，逐渐积累了多种处理疾病的办法，对各种处理方法就有了优和劣的比较，从而采取较好的办法，这就使临床评价又进了一步。但这些都是从临床现象上来评价的，是从经验层面上进行评价的，真正的科学的临床评价还要在很久以后才能出现。直到生物医学模式的确立，才在真正意义上有了临床评价，即从疾病本身内部的病因、发病机理上来评价，才使临床评价真正发挥出应有的作用。然而，由于人体本身的复杂性，社会发展对人类的影响，包括疾病谱的变化、病因及发病机理的复杂多样化，使得临床评价面临新的挑战，传统的临床评价标准和方法已经不再适应现代临床实践的需要，现代的科学评价标准和方法也就应运而生了。

任何评价都是以一定的评价标准和价值观念来进行的。在现代医学临床实践中，人已经成为一切工作的重心，而且，随着极大丰富起来的人类有关自然、社会以及人自身的知识，已经足以以此为基础，建立以人为中心的、指导临床评价的价值标准体系来。包括如下诸多层层推进、紧密相连的各个方面：第一，医学临床实践应当保障人的躯体健康、心理健康；第二，应当保障人躯体和心理的和谐统一；第三，应当保证人生命的尊严得到维护；第四，应当以小的代价换取大的成果，代价包括病人躯体、精神以及经济上的等等；第五，应当符合现代伦理道德、法律的要求。以上是大层面的评价标准，其每一标题下面又包含许多小的标准并与其它标准相互兼容，如前面考察的病史采集、诊断、治疗中的评价标准就包含在第一条、第四条等当中，这方面可以在今后作专门的研究和探讨。

有了临床评价标准，有了临床信息，接下来就要考虑临床评价方法了。在长期的社会实践过程中，人类发展了许多科学有用的评价方法，如抽象化方法、理想化方法、模型化方法、系统化方法、结构—功能分析法等等，这些方法都很好地指导了人们的实践。具体到医学临床实践，有目的、有意识地应用这些科学的评价方法来为临床实践服务，则还有很长的路要走。但我们坚信，其前途是很远大的，是值得我们每一位临床医生去花力气探索和掌握的。因为，将人类在各领域取得的成果应用到与疾病作斗争的行动中来，是我们临床医生的责任和使命。这也是我们应用人类文明的整体力量与疾病作斗争的表现之一。

在众多的现代评价方法中，与医学临床实践关系最大的是系统评价方法。因为其实践对象——人体是一个非常复杂的巨系统，要保证人体系统处于健康状态，或在人体患病时通过干预将其调节到健康状态，没有对人体系统结构的全面分析和评价，没有对人体新陈代谢、生理调节、病理生理过程的全面了解和评价，是很难做到的。可以这样说，在临床实践过程中，系统评价是实现人体巨系统长期处于健康状态的有力保证，是临床医生处理临床实践系统包括人体系统问题的最强有力的手段，是实现医生自身临床医疗水平提高的必由之路。

临床评价最直接的目标是为了临床决策。在临床决策之先，应通过评价找出临床实践系统运行中存在的问题、面临哪种危机，以便尽早发现，拿出临床处理方案。在方案实施之前，必须对其实施后的后果和影响有一个比较准确的把握，对这些后果和影响的估价也是临床评价的任务，因为方案的最终实施必须依赖于这些评价。在临床处理方案实施后，为了及时发现问题，进一步完善、调整和控制，还需经常对实施过程和结果进行跟踪评价；此外，为了总结经验和深入学习，改进以后的临床决策，有时还需在方案实施完毕后进行总结和评价。以上就是临床系统评价的目标和任务。

临床系统评价的内容包括如下几个方面：

（1）临床实践主体的评价，主要就是指针对医患主体的角色内容等进行评价；

（2）临床处理方案的评价，主要就是指针对临床处理的战略和战术、实施的步骤等进行评价；

（3）临床采用物品、技术的评价，主要就是指针对其本身的应用范围、禁忌及注意事项等进行评价；

（4）效用一经济的评价；

（5）道德、法律等社会方面的评价；

（6）临床实践系统的综合评价。

在临床实践过程中，临床的系统评价可以分阶段进行，分环节进行，所以，从实际出发，按时间顺序将其分为事前评价、中间评价、事后评价、跟踪评价四个阶段，这样可以更好地把握整个系统评价的过程。

临床的系统评价，具体来讲是按一定的步骤进行的，这也是评价成功的有效保证，它一般包括以下几项：

（1）明确系统目标，熟悉系统处理方案；

（2）分析系统要素；

（3）确定评价指标体系；

（4）制定评价结构和评价准则；

（5）评价方法的确定；

（6）单项评价；

（7）综合评价。

临床的系统评价其好处是不言而喻的，但也显得很繁琐，我们在实际临床工作中，由于有大量的重复，积累了大量的经验，对于一些简单的临床事实，凭直觉也就能作出正确的评价了，只有对临床实践系统中遇到的重大的、复杂的问题，才有必要运用系统评价的方法，还有就是为了总结成功的经验和失败的教训时，跟踪或进行回顾性评价，对今后的工作会有很好的帮助。

值得一提的是，在现代评价思想的指导下，在信息社会到来和人类物质财富极大丰富的情况下，出现了一种基于谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好证据来给个体病人的医疗、保健服务作出决定或决策的新的价值标准，来重新指导新药的研制、指导临床医生的医疗实践。这就是循证医学的诞生。它通过大规模、随机、有对照的研究来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人长期预后的影响，即总死亡率、生活质量和成本效益。随着循证医学模式的建立，对临床诊断治疗的评价，进入了系统化、科学化的新的阶段，有一大批新理论、新观念得以确立，最有名的事例就是由美国心肺血管研究所所做的心律失常抑制试验，即CAST。这样的变化对临床诊疗领域来说，无疑是革命性的。

其最具现实的指导意义是，在循证医学模式下，如何去当好一名医生。在胡大一、许玉韵主编的《循证心血管病——概念和证据评价分册》一书中对此有很好的揭示：“一个好的医生能很好地利用个人临床专业知识和有效的客观证据，缺一不可。没有专业知识，临床实践有可能转变为证据奴隶的危险，再好的证据也不可能恰当地用于患者。同样，没有当前客观证据的支持，即使最富同情心和业务专长的医生也会很快落后于时代，最终危害患者。因此，循证医学实践是一个终生自我指导和学习过程。”但是，我们在实践的过程中也要对循证医学模式的优缺点有一个客观的认识和评价。正如胡大一教授指出的，循证医学强调证据，但不排斥经验。它对临床的诊疗是指南性质的，具体的实施要针对不同的病人，具体问题具体分析，主要依靠的还是临床医生自己的经验、习惯、推理和判断。况且，就目前而言，循证医学相对于要回答的问题和能够回答清楚的问题还处在刚刚开始的阶段。所以，临床实践永远是一个需要人发挥能动性的领域。

临床医生在长期的临床实践活动中，就是时刻自觉或不自觉地运用着评价这个工具，来为临床服务着，病人和医生自己均从中获得了莫大的好处。然而，在科学技术和人类社会飞速发展的今天，我们更需要用现代评价思想武装起来，去勇敢地面对现实，实现我们人类自身和自然、社会的协调发展。医学临床实践应走到人类实践的前列去，医学临床评价就是帮助我们树立勇气和信心的有力武器。