心电图应用于临床一百多年来,一直在沿用Einthoven对心电图各波、段和间期的命名。这些字母易于记忆,便于临床医疗、科研和学术交流。
记录一份心电图的时间是10s(十二导联同步心电图机)至数十秒(单通道心电图),如伴有心律失常时,需要延长记录时间。
图1-1 典型心电图
一份典型的心电图是由重复出现的下列各波、段和间期组成。按发生的先后顺序依次出现的波形是P波、QRS波群、T波和U波等(图1-1)。
各波的宽度称为“时间”(或“时限”),有P波时限、QRS波群时限、T波时限、U波时限。前一个波的终点至下一个波的起点称为“段”,有PR段、ST段、TU段和UP段。“间期”有PR间期、PJ间期、QT间期和QU间期等。间期、时限和段的单位用ms或s表示。P、Q、R、S、T、U波的幅度用振幅m V(特殊情况下用mm)表示。
1.P波 代表右心房、左心房和房间隔除极过程中产生的电位变化(心房除极波)。正常激动源于窦房结,右心房上部先除极。在重复发生的一组心电波形中,最先出现的就是P波。P波起点代表窦性激动传至右心房并开始除极的电位。右心房除极以后,左心房也随之除极,P波中部代表右、左心房共同除极所产生的电位,右心房除极较早结束,P波终点代表左心房除极结束的时间。正常情况下整个心房除极时间≤110ms。
(1)窦性P波:用P表示,Ⅰ、Ⅱ、a VF、V 3～V 6导联P波直立(正向),a VR导联P波倒置(负向)。一般多呈圆钝形,P波顶可有轻度切迹,双峰间距不超过30ms。肢体导联P波振幅不超过0.25m V,胸导联不超过0.20m V。
(2)房性P波:用P′表示之。P′波起源于左、右心房的不同部位,产生不同形态的P′波。根据P′波的特征,可推测出P′波的起源部位。
(3)房室交界区和心室的逆行P波:用P-表示之。P-波特点:Ⅱ、Ⅲ、a VF导联倒置,交界性P-波可位于QRS波之前、中或后,位于QRS波之前者P-R间期<120ms,室性P-波位于QRS波之后。
2.Ta波(Tp或PT波) 心房复极波,紧随P波之后出现,方向与P波相反,常重叠于PR段内或QRS波之中,不易被发现。在房室阻滞的患者中,可以观察到Ta波。
3.PR间期 在P波最早出现的导联和QRS波群最早出现的导联上测量PR间期,从P波起点的内沿测量到QRS波群起点的时间为PR间期(或称PQ间期),通常不在同一个导联上。PR间期代表心房开始除极,激动沿结间束、房室结、希氏束、束支及其分支到达心室肌开始除极的一段时间。正常人PR间期120～210ms。PR间期正常,不一定说明传导系统没有阻滞。有希氏束内阻滞,并无PR间期延长。PR间期明显缩短和延长,都属于异常(图1-2)。
图1-2 希氏束电图
4.PR段(PQ段) P波终点至QRS波群起点的一段线段称为PR段。希氏束电图显示激动通过结间束、房室结、希氏束至心室的时间。激动通过房室传导系统下传心室之前,这段传导组织产生的电位极其微弱,在体表心电图上显示不出来,可在希氏束电图上显现出来。心房扩大、心房梗死可使PR段移位,预激综合征时PR段可以消失,把PR段作为基线,并不是理想的基线参比点。目前将QRS波起点作为参考基线。
5.QRS波群 代表室间隔,左、右心室除极过程中产生的电位。心室壁比心房壁厚,左、右心室除极过程中,QRS向量相互综合抵消以后,仍保持较大的电势,因此,心室除极波比心房除极波更为高大,但心室除极时间并无延长。
典型的心室除极波由3个紧密相连的波群构成,总共时间不超过110ms。第一个负向波命名为Q波,Q波之后的正向波,命名为R波,R波之后的负向波命名为S波,合称QRS波群。继S波之后又出现一个正向波,命名为r′或R′波,继r′或R′之后再出现一个负向波,称为S′或S′波。有时还会出现R′′及S′′波等。当整个QRS波群为一个向上的单向波,称为R波,整个QRS波群为一个负向波,称为QS、qs波(振幅>0.5m V称为QS,振幅<0.5m V称为qs)。心室除极向量的变化在各个导联轴上的投影图像不同,产生了不同形态的QRS波群。振幅<0.5m V,用英文小写字母q、r、s代表;振幅≥0.5m V者,用英文大写字母Q、R、S代表。
QRS波群形态、振幅、方向和时限的变化具有重要意义。变异型心绞痛发作、心肌梗死、急性心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、高血压病、电解质紊乱、药物中毒、心脏手术、低温、束支阻滞,心室预激、心室肥大等都可能影响到心室除极程序,使QRS波群的形态、振幅、方向和时限发生改变。
6.J点 指QRS波群终点与ST段开始的结合点。测量ST段移位时,以Q波的起点作为参比点,以J点作为测量点,某些情况下以J点后40～80ms(根据心率快慢决定)处作为测量点来判断ST段移位的程度。
7.J波 紧随QRS波群之后出现的波,称为J波。J波仅在一部分人群中出现。J波的产生与心室内、外膜动作电位和2相早期电位差有关,外膜动作电位2相早期突然下降越明显,J波振幅越大,所占时限越宽。
8.ST段 QRS波群结束至T波开始的一段线段,称为ST段。正常人ST段位于基线上,也可出现ST段轻度移位。胸导联可有轻度抬高,特别是QRS振幅较大者,ST段抬高更明显。一般上斜型抬高不超过0.25m V。ST段可有轻度下降不应超过0.05m V。ST段移位见于心肌缺血、损伤、心室肥大、心房肥大、束支阻滞、心室预激、药物毒性反应、电解质紊乱、神经与内分泌系统疾病等。早期复期、迷走神经张力增高等也是引起ST段移位的常见原因。
9.T波 代表心室复极产生的电位。在左胸导联上T波方向与QRS波群主波方向一致。各种疾病均可使T波振幅、方向、形态和时限发生改变。
10.QT间期 QRS波群起点至T波终点的一段时间,称为QT间期。包括了心室开始除极到心室复极结束的全过程。因为QRS波群占时间较短,而心室复极占据大部分时间,不少学者把QT间期当作心室复极的代名词。临床上凡是能影响心室复极的因素,都可使QT间期发生改变。
11.U波 位于T波之后,下一次心动周期P波以前。U波方向与T波一致。一般在V 3导联最明显。U波机制至今仍未完全阐明。主要学说有:①U波代表浦肯野纤维的复极波。②M细胞的复极波。③部分心室肌复极化延迟的结果。临床上高血压病、冠心病、主动脉瓣病变、药物影响、电解质紊乱等可使U波振幅、方向发生改变。分析U波,对临床诊治疾病有很大帮助。
心电图上的P波和QRS波群分别反映了心房及心室的电激动过程,并相继引发心房与心室的机械性舒缩运动。可以清楚地看出反映心室电激动的QRS波群出现时间早于左心室机械性收缩压力曲线(图1-3)。
图1-3 心动周期图
心电图早于心音图与心室压力曲线
(卢喜烈 郭继鸿)
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