一、定 义
1.胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。
2.临床上GERD分为非糜烂性反流病(Non erosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus,BE)3种类型,NERD是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。RE是指内镜下可见食管远端黏膜破损。BE是指食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代。
二、中医病名
目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”“食管瘅”等范畴,部分专家认为,约有40%的患者没有“吐酸”症状,因此提出以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。
三、流行病学
GERD是常见疾病,全球不同地区患病率亦不相同。1997年我国北京、上海一项流行病学调查显示,GERD患病率为5.77%,近年来有进一步升高的趋势。
四、发病机制
1.GERD的发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强所致。
2.多种因素参与GERD的发病,包括食管下段括约肌(LES)功能失调、食管廓清功能下降、食管组织抵抗力损伤、胃排空延迟、胃酸及胃蛋白酶等主要攻击因子对食管黏膜损害、幽门螺杆菌感染、社会心理因素、Cajal间质细胞数量减少等。
五、中医病因病机
1.本病可由情志不遂、饮食不节、平素脾胃虚弱、素罹胆病胆热犯胃、肝火上炎侮肺等各种因素导致脾气当升不升,胃气当降不降,肝不随脾升,胆不随胃降,以致胃气上逆,上犯食管而形成本病。
2.本病的病位在食管和胃,与肝、胆、脾、肺关系密切,其基本病机概括为肝胆失于疏泄,胃失和降,胃气上逆。
六、诊 断
1.临床表现 临床上如患者有典型的烧心(胃灼热)、反酸等反流症状,又无幽门梗阻等证据,临床上可考虑是GERD。有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状,例如反流相关的咽喉不适、咳嗽、哮喘。
2.相关检查 上消化道内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症,也有助于NERD的诊断。24h食管p H及胆红素监测的意义在于证实反流的存在与否,NERD的阳性率为50%～75%。食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映食管下段括约肌的屏障功能。食管钡剂和放射性核素检查对诊断有互补作用,但敏感性较低,应用不普遍。
3.诊断标准 GERD的诊断应以患者临床反流症状为基础,结合胃镜、24h食管p H及胆红素监测、食管测压等检查及质子泵抑制药(PPI)试验综合考虑。
七、证候分类标准
1.肝胃郁热证 (1)主症:①胃灼热(烧心);②反酸。(2)次症:①胸骨后灼痛;②胃脘灼痛;③脘腹胀满;④嗳气反流;⑤心烦易怒;⑥嘈杂易饥;⑦舌红、苔黄,脉弦。
2.胆热犯胃证 (1)主症:①口苦咽干;②烧心。(2)次症:①脘肋胀痛;②胸痛背痛;③反酸;④嗳气反流;⑤心烦失眠;⑥嘈杂易饥;⑦舌红、苔黄腻,脉弦滑。
3.中虚气逆证 (1)主症:①反酸或泛吐清水;②嗳气反流。(2)次症:①胃脘隐痛;②胃痞胀满;③食欲不振;④神疲乏力;⑤大便溏薄;⑥舌淡、苔薄,脉细弱。
4.气郁痰阻证 (1)主症:①咽喉不适如有痰梗;②胸膺不适。(2)次症:①嗳气或反流;②吞咽困难;③声音嘶哑;④半夜呛咳;⑤舌苔白腻,脉弦滑。
5.瘀血阻络证 (1)主症:胸骨后灼痛或刺痛。(2)次症:①后背痛;②呕血或黑便;③烧心反酸;④嗳气反流;⑤胃脘隐痛;⑥舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断。
八、中医治疗
1.辨证治疗
(1)肝胃郁热证。治法:疏肝泄热,和胃降逆。方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减。
(2)胆热犯胃证。治法:清化胆热,降气和胃。方剂:龙胆泻肝汤(《医方集解》)合温胆汤(《备急千金要方》)加减。
(3)中虚气逆证。治法:疏肝理气,健脾和胃。方剂:四逆散(《伤寒论》)合六君子汤(《医学正传》)加减。
(4)气郁痰阻证。治法:开郁化痰,降气和胃。方剂:旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。
(5)瘀血阻络证。治法:活血化瘀,行气止痛。方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
2.随症加减 胃气上逆者加旋覆花、赭石;反酸甚者加煅瓦楞子、海螵蛸;胸痛明显者,加丹参、降香、(炙)乳香、(炙)没药;大便秘结者,加虎杖、瓜蒌;大便稀溏者,加山药、(炒)白术;嗳气频繁者,加豆蔻、佛手;呕血黑粪者,加三七粉、白及、仙鹤草;不寐者加合欢皮、首乌藤。
3.其他疗法 针刺对消化道黏膜具有保护作用,可增加黏膜血流量,加快黏膜的修复。同时现代针灸机理研究也表明,针灸可调节幽门括约肌的功能,防止十二指肠内容物的反流,但同样缺乏严格的随机对照临床试验(RCT)证据。体针疗法常用穴位:实证用内关、足三里、中脘;虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等,以泻法和平补平泻为主。
4.预防调摄
(1)情志调摄:胃食管反流患者往往存在一定程度的肝气郁结症状,所以保持心情舒畅尤为重要。
(2)饮食宜忌:①对于肥胖的患者,要控制饮食。②减少高脂肪膳食的摄入。③忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物。④禁烟、酒。⑤避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物。
(3)用药指导:避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物,如溴丙胺太林(普鲁本辛)、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)、地西泮(安定)等。
九、转归与随访
目前尚无足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程。RE可以合并食管狭窄、溃疡和上消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。GERD初起为实证居多,随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂以及虚证表现,其虚以气虚为主,其实以气滞、痰阻、郁热、湿阻多见;且兼夹证多。本病因与生活方式和情志变化等关系密切,病情容易复发,但一般预后较好。
(刘广宁)
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