周围血管病变

糖尿病周围血管病变不仅导致下肢溃疡愈合延迟,还会直接导致患者下肢缺血、坏死。周围血管病变被认为是糖尿病足病发生的独立危险因素。糖尿病周围血管病变包括慢性下肢静脉疾病(chronic venous disease,CVD)、微血管病变和动脉病变。

长期站立、下肢静脉瓣功能不全或静脉回流长期受阻的患者常出现慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)。长期的静脉功能不全导致皮肤营养不良及静脉球破裂,从而使患者出现下肢皮肤静脉血管像蚯蚓一样曲张,曲张的静脉呈团状或结节状。患者可出现腿部酸胀,皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒,足踝水肿,肢体针刺感、瘙痒感、麻木感、灼热感,皮肤温度升高,局部出现坏疽和溃疡。单纯静脉曲张通过视诊即可判断,体征不典型者需行下肢静脉功能试验、静脉超声检查或造影检查来协助诊断。

CVD的诊断主要依据患者的临床表现、体征和辅助检查。CVD一旦诊断后,应对其严重程度进行评估。CVD的评估方法较多,目前主要采用美国1994年CEAP评估标准,即根据临床描述(clinical)、病因(etiologic)、解剖(anatomical)、病理生理(pathophysiological)(CEAP)分类对CVD进行病情严重程度分级。受累小腿的临床体征被分为C0～C6　7个等级(表3-3);在任何临床等级的受累肢体根据有无症状分为无症状(asymptomatic,A)和有症状(symptomatic,S);CVD包含所有范围的症状和体征,即从C0～C6等级,而CVI通常被严格限制在严重程度更高的CVD(如从C4～C6等级)。因此,缺乏皮肤表现的静脉曲张不能诊断为CVI。

表3-3　小腿慢性下肢静脉疾病的临床分类(修订本)

糖尿病性微血管病变是糖尿病患者常见并发症之一,主要表现为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变。糖尿病患者皮肤微循环障碍不仅可导致患者皮肤营养不良,出现毳毛脱落、趾甲变厚、皮肤菲薄、蜡样光泽、皮肤温度降低等,还可促进溃疡愈合减慢甚至不愈。经皮氧分压测定是评估皮肤微血管病变的常用方法之一,正常水平常在60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。

糖尿病周围动脉病变表现为动脉内中膜增厚、钙化、管腔狭窄、闭塞,使下肢血流速度变慢,造成肢体远端供血不足或缺血。高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、血糖控制差是导致患者出现周围动脉病变的主要危险因素。下肢发凉、间歇性跛行、静息痛、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失、血管杂音、骨骼肌萎缩甚至出现干性坏疽是糖尿病周围血管病变常见的临床表现。腘动脉、踝部动脉触诊和血压测量、踝肱比、趾肱比、经皮氧分压测定、血管超声及造影检查是常用的周围血管病变的评估方法(详见第4章)。