右腋窝神经鞘瘤

【临床资料】

患者男，60岁。自觉右肩部疼痛并发现右腋窝区肿物半年，逐渐增大，有轻压痛且向右上肢放射，不伴发热、体重减轻，局部无红、肿。

体检：右锁骨下、腋前可触及边界不清的肿块，质韧，有搏动感；未触及浅表淋巴结。实验室检查：白细胞9.2×109／L。

【影像学表现】

1.CT　平扫，于右侧腋窝区腋血管深面、肩胛下肌前方见类圆形软组织密度肿块，直径约5cm，CT值24Hu，密度尚均，低于周围肌肉组织，外有密度稍高的包膜，边界清楚，周围无水肿（图95a、b）。增强检查，病变内部呈斑片状及线样不均匀强化，CT值39Hu，壁均匀强化，CT值48Hu；病变与腋动脉紧密相贴（图95c、d）。邻近骨质、肌肉未见异常，肺内未见异常，肺门区、纵隔内未见淋巴结增大影。

2.超声　右锁骨下方低回声团块影，形态规则，边界清晰，内部回声不均，内见不规则少量液性暗区及血流信号，与腋动脉关系密切。

【诊断与鉴别诊断】

本例为右肩部疼痛并右腋窝区肿块半年，有轻压痛并向右上肢放射，不伴发热，白细胞计数在正常范围内，不支持非特异性感染性病变；浅表淋巴结未触及，胸部CT示肺门、纵隔内未见肿大淋巴结，肺内未见异常病灶，且肿块较大，不支持淋巴瘤、结节病和淋巴结反应性增生；肿块边界清楚、邻近骨质未见异常，骨或软骨起源的病变可除外；病变呈软组织密度，CT增强检查病变轻度不均匀强化，可排除脂肪瘤、胸壁结核性脓肿、囊肿性病变及血管源性病变。本例病变与腋动脉紧密相贴。该区有臂丛神经、淋巴结、脂肪和纤维结缔组织等，应考虑到以下疾病：

1.神经鞘瘤或神经纤维瘤　常边界清楚，呈软组织密度，密度较低、均匀或不均匀，增强后可有轻度强化。结合临床，本例首先应考虑神经鞘瘤或神经纤维瘤。

2.恶性纤维组织细胞瘤　多见于老年人，肿块常较大，呈圆形或椭圆形，边缘光滑、边界清楚，肿块内密度均匀或不均匀，增强扫描可有不同程度的强化。

3.转移瘤　除表现腋窝病变外，常在其他部位可见原发瘤及纵隔、肺门、锁骨上淋巴结肿大，但也有少数病例原发灶症状体征不明显，仅表现为腋窝肿块，以腋淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤（如胃癌、乳腺癌）也有报道。

4.脂肪肉瘤　肿瘤内常含有不同比例的成熟脂肪区，完全呈软组织密度而无脂肪密度者少见。

图95　右腋窝神经鞘瘤
a、b.右侧腋窝类圆形软组织密度肿块，密度尚均，外有包膜，边界清楚，周围脂肪界面清楚；c、d.增强检查示病变内部呈斑片状及线样不均匀强化，壁均匀强化，右侧腋动脉受压前移

【手术记录与病理】

肿瘤约5cm×4cm×3cm，质软，位于右锁骨下、腋窝区，居臂丛神经、腋动静脉后上方，与臂丛神经关系密切，并见多个神经分支与肿瘤相连。

病理诊断：右腋窝区神经鞘瘤。

【讨论】

腋窝为锥形腔隙，位于臂上部和胸外侧壁之间。腋窝组织结构的复杂性决定了该区可发生不同组织学起源的病变。臂丛神经自下颈部经前、中斜角肌之间进入腋窝，在该处臂丛神经各束支及其主要分支包绕腋动脉，并与前方的腋静脉共同包裹在腋鞘内。在CT上辨认腋窝区臂丛神经较困难，但当发现臂丛神经走行区肿块或前、中斜角肌之间脂肪界面消失而被软组织密度占据时，常提示肿块来自臂丛神经，尤其是临床有臂丛神经痛或触及肿块时上肢有麻木感，强烈提示肿块与臂丛神经有关。神经鞘瘤是起于周围神经髓鞘的良性肿瘤，发展为恶性者极少，主要生长于大神经干，生长缓慢，CT表现缺乏特异性。MRI对软组织分辨力高，并具有多平面成像的优势，因此对判断病变起源有帮助，但对病变的定性也有局限性。

总之，对于发生在腋窝区的病变，应当密切结合临床、实验室检查，影像学检查有助于判断病变的起源、观察病变的形态、与邻近组织的关系及病变的强化特点，从而做出排除性诊断，缩小定性诊断的范围，做出提示性诊断。CT引导下穿刺活检常能确诊。

（张　翀　叶　宁　于铁链）