圆形肺不张

【临床资料】

患者男，58岁。右侧胸腔积液治疗2个月后复查胸部CT发现肺内肿块。

【影像学检查】

CT：平扫右下叶胸膜下区类圆形软组织密度肿块影，约2.2cm×4.1cm，病灶密度稍不均，病灶周边部密度稍高于中央部，未见含气支气管征、小泡征和钙化；病灶朝向肺门侧的边缘较毛糙并可见邻近肺野内弧形血管和支气管束进入肿块；同侧肺容量减少，胸膜明显增厚，不伴肺门及纵隔淋巴结增大（图64a、b）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为右下肺孤立结节并见“彗星尾”征，邻近胸膜明显增厚，均支持圆形肺不张，但应与周围型肺癌鉴别。圆形肺不张多呈圆或椭圆形肿块；而周围型肺癌多为分叶或有脐样切迹的肿块，边缘多不光滑，有棘状突起、毛刺，内部可有空洞、含气细支气管征及小泡征；圆形肺不张朝向肺门侧的边缘常粗糙不平，可有多支粗大索条状血管、支气管进入肿块内，形成“彗星尾”征；而肺癌边缘起伏较小，深入肺癌的支气管血管束更平直；圆形肺不张周围的胸膜增厚范围也比肺癌的胸膜凹陷大得多。

图64　圆形肺不张
a、b.CT平扫：a.纵隔窗，肿块中心部密度不均，而肿块边缘部则较为密实，胸膜明显增厚，与肿块接触处最厚；b.肺窗，可见血管和支气管束弧线影进入肿块，即“彗星尾”征

【活检与病理】

CT引导下穿刺活检示肺泡组织慢性炎症，胸膜纤维组织增生。

【讨论】

圆形肺不张（rounded atelectasis）是一种较少见的肺假瘤，常伴发于石棉相关性肺疾病。文献报道65%的圆形肺不张患者有石棉接触史。其他相关因素包括：结核性胸膜炎、肺梗死、肿瘤、充血性心衰、尿毒症、心胸手术后、心肌梗死后综合征及多种感染过程（如军团杆菌肺炎）等。

圆形肺不张的影像学表现具有一定的特征性。病变好发于下叶，这与胸膜渗出易发生在下部胸腔相一致。胸部平片可见一个圆形或类圆形胸膜下肿块伴弧线形阴影向肺门延伸。CT表现包括：①胸膜下圆形、椭圆形或不规则形肿块，直径多为3～5cm，多与胸膜锐角相交；②支气管血管束呈弧形进入肿块，即“彗星尾”征；③可显示的肿块外侧缘光滑锐利，而朝向肺门的内侧缘模糊、不规则；④肿块中心可见含气（细）支气管征或密度不均，而肿块边缘则较为密实，因其代表完全肺不张的区域；⑤相邻肺组织过度充气；⑥受累肺叶容积减少；⑦胸膜增厚最明显的区域通常是与肿块接触的部位，无胸腔积液或量很少；⑧增强扫描时，肿块明显强化。

根据典型影像学表现多能做出明确诊断，表现不典型时可行CT引导下穿刺活检，如出现以下组织学特征，则支持圆形肺不张的诊断：①检材含丰富的肺泡组织和纤维结缔组织，肺泡壁增厚伴巨噬细胞浸润；②胸膜纤维化及间皮细胞增生。

（赵　新　叶　宁　于铁链）