牙体缺损修复设计

1.口腔修复学概述　口腔修复学是研究用符合生理的方法修复口腔及颌面部各种缺损的一门科学。其任务是研究口腔和颌面各种缺损及畸形的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，利用人工材料制作各种装置、矫治器或修复体，以恢复、重建或矫正患者的各类先天畸形，后天缺损或异常的口腔颌面系统疾病，从而恢复其正常形态和功能，以促进患者的健康。

2.口腔修复治疗基本过程

（1）详细询问患者的病史及口腔颌面系统状况的详细检查。

（2）复制上下颌组织形态的模型，做出诊断和设计。

（3）在模型上或在口内用人工材料制作修复体或矫治装置。

（4）在患者口内试戴、就位、调整，以恢复丧失的外形和功能。

（5）定期复诊、检查、维护修复体使之正常行使生理功能。

3.口腔修复检查包括的内容

（1）采集病史，详细问诊。

（2）口腔外部检查：面部皮肤颜色，面部各部分之间的比例关系，唇部外形，双侧颞下颌关节的活动度，有无弹响，开口度和开口型是否正常。

（3）口腔内的检查：口腔的卫生情况，缺牙区伤口愈合是否良好，牙槽嵴有无骨尖、倒凹、骨隆突等，余留牙的数目、颜色、形态、位置和有无松动；颌骨和牙槽嵴的情况，口腔唇、舌颊系带等的形状，附着情况的大小，形态及活动，原有修复体的情况，全身健康状况。

（4）咀嚼功能的检查：力、咀嚼效能及下颌运动轨迹等。

4.修复治疗准备

（1）为确保印模的准确性，牙周细胞，牙龈缘的健康，应在修复前对余留牙进行洁治。

（2）对患有龋病的牙进行充填。

（3）拆除不良修复体。

（4）松动牙做相应的治疗，松动度达三度的患牙应拔除。对于残根应视情况决定拔除或保留。

（5）对伸长牙和不均磨耗部分调磨，对于过度伸长牙可行根管治疗后，截除部分牙冠再做修复。

（6）对于影响义齿固位和功能的唇舌系带，应进行外科修整。

（7）消除有妨碍的骨尖、骨突、骨性隆突。

5.牙体缺损修复治疗适应证

（1）一般充填材料难以获得足够的固位力者。

（2）需要增加面高度者。

（3）牙冠全部丧失或牙冠劈裂，采用各种充填方法都难以修复者。

（4）牙冠缺损过大或牙冠大部破坏，由于一般充填材料性能的限制，难以承受咀嚼外力而易断裂者。

（5）患者力过大，有夜磨牙习惯以及因磨耗而牙冠过短者。

（6）缺损牙的邻接牙缺失，需要应用固定义齿或局部义齿进行修复而用为基牙者。

6.修复体的种类　根据修复体的制造工艺、修复用的材料类型、修复体的结构特点，可将牙体缺损修复分为下列类型。

（1）嵌体（inlay）：为嵌入牙冠内的修复体。

（2）部分冠（partial crown）：为覆盖部分牙冠表面的修复体。

①3／4冠（three-quarter crown）：没有覆盖前牙唇面或后牙颊面的部分冠修复体。

②开面冠（window crown）：在唇颊面开窗的锤造冠。

③罩面或贴面（laminate or yeneer）：以树脂或瓷制作的覆盖牙冠唇颊侧的部分冠固位体。

④半冠（half crown）：又称导线冠，冠边缘止于牙冠导线处的部分冠修复体。

（3）全冠（full crown）：为覆盖全部牙冠表面的修复体。

①金属全冠（metal full crown）：以金属材料制作的全冠修复体。a.铸造金属全冠（casting full crown），以铸造工艺过程制作的金属全冠修复体；b.锤造冠（swaged crown），又称壳冠（shell crown），以冷加工方式如锻压、冲压或锤打制成的金属全冠修复体。

②非金属全冠（nonmetal full crown）：以树脂、瓷等修复材料制作的全冠修复体。a.塑料全冠（plastic full crown），以各种树脂材料制作的全冠修复体；b.瓷全冠（porcelain full crown），以烤瓷或铸造玻璃陶瓷材料制作的全冠修复体；c.树脂全冠。

③混合全冠（compound full crown）：以金属与瓷或金属与树脂材料制成的复合结构的全冠修复体。a.烤瓷熔附金属全冠（porcelain fused to metal crown，简称PFM），又称金属－烤瓷全冠，是真空高温条件下在金属基底上制作的金－瓷复合结构的全冠，目前较先进工艺。b.金属－树脂混合全冠（metal-acrylic crown），在金属基底上覆盖树脂牙面的混合全冠。

④核冠（core crown）：是在残冠或残根上先形成金属桩核或树脂核，然后再制作全冠修复体的总称。

（4）桩冠（post crown）：是利用冠钉插入残根根管内固位的全冠修复体。

（5）种植体牙冠（implant supported crown）：在植入牙槽骨内的种植体上制作的人工牙冠。

（6）CAD-CAM修复体（computer aided design-computer aided manufactured）：是在牙体预备后，由光电探测系统采集光学印模，经微机信息处理，并指挥自动铣床制作的陶瓷或金属修复体。

7.牙体缺损修复设计原则

（1）恢复形态和功能。

①根据年龄、性别、体质、生活习惯、职业、恢复生理解剖形态，达到组织协调、美观、舒适、恢复功能目的。

②修复体大小、形态、颜色、位置排列、关系以及面部协调关系都要适合个体的生理特点，否则产生创伤或不良刺激。如恢复牙齿切缘、面形态、外形高点、外展隙、邻接关系等。

（2）保护牙髓、保存牙体组织。

①应尽可能保护牙髓，操作应间断磨除、降热。牙体预备一次不能完成时可暂封，下次处理。如果牙髓失活则引起牙体组织颜色变暗、变脆、易折断。

②做生理性制备牙体：如果是深龋可少许保留软化牙本质。

③做机械性制备牙体：如制备成箱状、沟针道，以增强固位。要注意除必须磨除外，要尽量少磨牙组织，有益于健康。

④用磷酸锌粘固粉粘接时，不应暴露出边缘，因为溶解后产生裂隙，易从此处发生龋坏，即形成龋易感区。

⑤修复体修复后，应调，以避免创伤。

（3）修复体应尽量减少对口腔组织的损伤。

①修复体龈缘应高度磨光，且与牙体紧密贴合无悬突，以减少食物附着沉积形成菌斑，从而减少龋坏、牙周病。为了少磨牙体组织，修复体龈缘可终止于龈上外形高点以下部位。

②修复体应恢复牙冠外形高点，它不仅起保护牙龈作用，且对牙龈组织起生理性按摩作用，促进牙龈组织血液循环。如果凸度过小，牙龈受食物冲击引起龈炎和牙龈萎缩。如果凸度过大，牙龈则无按摩作用而退变，牙颈部失去自洁作用而发生龋坏和龈炎。

③修复体应恢复接触点。否则引起食物嵌塞，食物可直接撞击牙龈造成龈炎，牙周炎，牙接触过紧，可致牙周膜损伤。

④修复体牙尖斜度应适当减少，以减少侧向力，牙冠面颊舌径应适当减窄，从而减少所受的力。

（4）符合抗力和固位要求：坚固耐用的修复体应有一定厚度，选择好适当材料。设计时应注意保护覆盖脆弱的牙体组织，如死髓牙。要求修复后能抵抗力作用，而不会破坏、折裂、脱落。同时必须具备良好的固位作用，如合理设计箱状、沟形、针道等固位型，增强修复体固位作用，使之发挥最大的效能。

8.恢复牙体形态和功能的方法

（1）轴面形态：正常牙冠的轴面有一定的突度，维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系，保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用，以利于修复体的自洁。

（2）恢复与邻牙之间的正常邻接关系，防止食物嵌塞，维持牙位，牙弓形态的稳定。

（3）外展隙和邻间隙的恢复，外展隙是指围绕邻接区向四周展开的空隙，为食物的溢出道。邻间隙是位于邻接点之下的龈外展隙，具有保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。

（4）恢复面与咬合关系，有效地恢复咀嚼功能，减轻负担。

9.良好的咬合标准

（1）面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对牙的面形态相协调：当牙冠缺损大、固位力差时，残留牙体容易折裂，应适当减少人造冠面面积，增加机械便利，通常用减小颊舌径和加深沟、窝来实现。修复体面不能单纯孤立地追求解剖外形美，而应与上下牙列面形态协调一致。

（2）力方向应接近于牙齿的长轴：面尖嵴的斜度及面大小应有利于控制力，使之沿牙齿长轴方向传递，避免高尖陡坡。残冠修复时面外形避免出现大斜面，对于倾斜牙、错位牙，应注意控制冠修复体的长轴方向。

（3）力的大小应与牙周支持组织相适应，应根据牙周膜的状况，牙根的数目、大小、方向，牙槽骨的骨质和吸收情况，冠根比例等因素设计修复体的力大小。

（4）具有稳定而协调的关系：修复体粘固在患牙上以后，将成为口颌系统中一个组成部分。因此，它无论在正中或前伸、侧向时，都不能有早接触。在正中时，上下颌牙尖窝相对，交叉关系正常，面有广泛的接触，从正中位到正中关系位的过程中无障碍点。前伸时，上下前牙呈组牙接触，后牙不接触。侧时，工作侧上下颌组牙接触，非工作则不接触。

10.牙体缺损修复对牙体预备的要求

（1）修复体与预备的窝洞要非常吻合，二者间越吻合，垂直向压力也越大，所以固位也越大。

（2）尽可能增大修复体与预备牙的接触面积。在相同的吻合情况下，接触面积大，固位力也越大。在扩大接触的总面积中，窝洞的深度或－龈高度是决定因素。

（3）预备体的轴壁要平行。轴壁之间越近于平行越有利于固位。为了增加固位应尽量使预备体的各轴壁平行，但是为了修复体制作方便，又便于戴入，可使轴壁间有少许聚合或外展，但一般不宜超过2°～4°，否则固位力将大大减少。

（4）窝洞底及髓壁要平，点、线角要清楚。这样既扩大了接触面积，又可防止修复体由窝洞中旋转脱位。

（5）防止侧向移位的措施。为了增加固位可以采取下列措施：

①在预备牙的轴面形成轴沟。轴沟应预备在健康的牙本质内，轴沟越长，固位越好。两个轴沟要平行并等长。

②在预备牙上形成针道。将固位针插入针道而获得固位。针道的深度为2～3mm，直径为0.5～0.6mm。用700号裂钻制备。各针道要相互平行。

11.为维护龈组织设计修复体的注意事项

（1）修复体龈边缘的位置：按照和龈组织的位置关系有三种情况：①修复体位于龈边缘之上；②和龈缘平齐；③位于龈沟内。具体以哪一种形式更为合适，应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄牙位，牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来衡量。

（2）修复体龈缘的外形和密合性，是一很重要的因素，要求其与患牙衔接处形成一个连续、光滑一致的面。

（3）修复体龈边缘处的牙体预备形式具有多种如：①刀状或羽状；②90°肩台；③带斜面肩台；④135°肩台；⑤凹形，小带斜面的凹形等；以羽状边缘的颈部缝隙为最小，密合性好。

12.提高患牙抗力形的措施　抗力形是指在完成修复后要求修复体和患牙均能抵抗力，而不至破坏或折裂。

（1）修复体类型的选择设计应考虑到患牙组织结构和缺损情况，避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止力作用在牙体薄弱部位及与修复体的界面上。

（2）牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。做洞固位形预备时，不要过宽过深。例如鸠尾峡部不能超过两牙尖间距的1／2，根管内径不能超过根径的1／2。

（3）牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或采用酸蚀－复合树脂成形，做成桩核结构。

13.提高修复体抗力的措施

（1）保证修复体适当的体积和厚度。

（2）合理控制修复体的外形应光滑、圆钝，其内外表面应避免尖、薄、锐的结构形式，防止因应力集中而出现折裂。

（3）根据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料。

（4）保证修复制作质量，例如避免铸件缺陷，防止树脂内气泡，避免假焊及假性界面结合。

（5）控制面形态及力方向，避免力集中，金－瓷、金－塑的衔接点应避免直接承受力。应尽量让力沿牙体长轴传递。

14.增加修复体固位的固位形种类

（1）环抱固位形：是冠修复的最基本的固位形，特点：固位力强，牙体切割表浅，对牙髓影响小，提供较大的粘结面积。

（2）钉洞固位形：是深入牙体的一种较好的固位形式。特点是牙体磨除少，固位力强，应用灵活，常与其他固位形合用。

（3）沟固位形：是凹入牙体表面的半圆形固位形式，沟的一侧不被牙体组织包围，常作为3／4冠的邻轴沟，具有较强的水平移位及抗向脱位的作用，优点磨除牙体组织少。

（4）洞固位形：是陷入牙体表面外形规则的洞，常见于患牙龋洞的修复。

15.为获得良好的环抱固位应注意的因素

（1）龈高度：龈高度大者，可提供较大的固位面积，增强抗轴向脱位力，增加摩擦力及对抗侧向旋转力的作用。

（2）轴壁平行度：轴壁相互平行可增加修复体对牙体的约束力和摩擦力，有利于冠位，临床上为了使冠容易就位，轴壁常预备为2°～5°的向聚合角。

（3）修复体的密合度：修复体与牙体表面紧密接触是产生摩擦力的先决条件，修复体粘固面与牙体组织越密合，固位力越好。

16.钉固位的分类及影响钉固位的因素

（1）分类：固位钉按使用方式分为三种：粘固式固位钉、螺纹式固位钉和楔入式固位钉。

①粘固式固位钉：用于铸造冠、嵌体等修复体的辅助固位及桩冠固位。

②螺纹式固位钉：用于残冠、残根做核、结构的加强或切角缺损修复的加固，是以特殊攻丝钻预备钉孔，再将螺丝钉旋入。

③楔入式固位钉：是将卡环丝弯成U形，嵌入牙冠断缝两侧的钉洞中，用以固定牙折的断片。

（2）影响因素：

①深度：钉固位力的大小主要取决于钉洞的深度，其深度应穿过牙釉质到达牙本质内，一般为2mm。

②钉的直径：辅助固位钉的直径一般为1mm左右。

③位置分布：一般避开髓角或易损伤牙髓的部位，前牙置于舌面窝近舌隆突处及舌面切嵴与近远中边缘嵴交界处，数目通常为1～3个，后牙则置于牙尖间的沟窝处，一般设计2～4个钉洞。

④钉洞的方向：钉洞之间应相互平行，并同一修复体的就位道一致，多个钉洞预备时，其轴壁稍向切端、面外展，以便于修复体就位。

17.制备沟固位形的要求

（1）深度：固位沟一般深度为1mm，并逐渐向颈部变浅。

（2）长度：沟长有利于固位，但受解剖条件的限制，其长度不应超过邻面的切面。

（3）方向：2条以上的沟预备应相互平行，且和修复体就位道一致。

（4）外形：沟的外形为近似的半圆形，沟缘尤其是舌侧壁应清晰。

18.洞固位形预备洞形的基本要求

（1）深度：是洞固位的主要因素，洞深应在2mm以上。

（2）洞壁：洞形所有的轴壁应与就位道一致，相互平行，不存在倒凹轴壁向洞口外展2°～5°，点线角要清楚。

（3）洞底：为使修复体稳固和牙体受力均匀，应将洞底备成平面，洞深者则不必强求。

（4）鸠尾固位形：用于邻面或邻面牙体缺损时，防止修复体水平脱位，鸠尾的形状、大小应根据缺损的情况而决定，其峡部小于鸠尾末端处，宽度一般为面宽度的1／2左右。

（5）洞缘斜面及预防性保护：洞缘斜面可能避免形成无基釉，防止洞缘釉质折裂，有助于修复体边缘的密合和界面封闭。斜面预备一般是沿洞边缘做成45°的斜面，宽度为1.5mm。

19.嵌体的定义、类型、其适应证及禁忌证

（1）定义：嵌体是一种嵌入牙体窝洞或针洞内部，用以恢复缺损牙的形态和功能的修复体。

（2）种类：根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。以其部位可命名为近中－（MO）嵌体、远中－（DO）嵌体、近中－－远中（MOD）嵌体、颊侧－（BO）嵌体、舌侧－（LO）嵌体等不同名称。

有些嵌体覆盖并高于面，用以恢复患牙咬合关系者被称为高嵌体（onlay）。为增加嵌体的固位力，采用钉固位者称为钉嵌体（pinlay）。嵌体覆盖牙冠的大部或全部者称为嵌体冠。按制作嵌体的材料不同有金属嵌体、瓷嵌体、复合树脂嵌体等类型。

（3）适应证：

①各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修复者。

②因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。

③固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体者，可以设计嵌体作为基础固位体。

（4）禁忌证：

①青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜做嵌体，以免损伤牙髓。

②面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复。

③牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。

④对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复。

20.嵌体修复预备牙体的原则与要求

因嵌体是在口外制作好之后才戴入患牙，所以牙体预备时除按照窝洞充填的预备原则，如去除腐质，做预防性扩展，洞平、壁直、线角清晰等之外，还应有如下要求：

（1）洞形无倒凹：嵌体箱状洞形的所有轴壁应彼此平行，或微向面外展2°～5°。洞壁上如有任何倒凹，嵌体将无法在牙体上顺利就位。

（2）洞缘有斜面：一般在洞缘牙釉质内预备出45°斜面，斜面宽度约1.5mm，并可根据面情况对斜面深度和角度做适当调整。以保证修复体的就位。

（3）邻面可做片切形：对患牙邻面缺损表浅、突度小、邻接不良的患牙，可做邻面片切形预备，目的是恢复缺损及邻接，改善其邻面突度。片切面的颊舌边缘应达到自洁区。

（4）利用辅助固位形：可根据需要在各轴壁上加钉，沟固位形。

21.制作嵌体时牙体预备的方法

（1）面嵌体的牙体预备：

①去净龋坏组织，去除无基釉。

②预防性扩展：为防止继发龋坏，适当扩大洞形，使洞壁处于正常牙体硬组织内，尽可能保护洞壁和边缘洞的外形线应制成圆钝的曲线形。

③固位形抗力形的制备：洞的深度是一嵌体固位的决定因素，洞深者固位力强，深度应大于2mm，浅洞的洞底应预备成平面，所有轴壁均应相互平行或向外展2°～5°，与嵌体就位道一致，洞缘预备成45°斜面。

（2）邻嵌体的牙体预备：

①应达面嵌体的牙体预备要求外，应制备鸠尾形，防止嵌体水平向移位，鸠尾固位形的大小、形态应依据患牙面形态而定，原则上鸠尾峡部的宽度一般不大于的1／2。

②邻面部分：可采用两种形式即箱状洞形，用于邻面有较大的缺损或邻面有较大突度的后牙。方法：用裂钻在邻面接触点处与牙长轴平行方向预备出一条深达牙本质的沟，再向颊舌侧扩展至自洁区，龈壁应低平，各壁间相互垂直无倒凹，洞缘预备短斜面，轴壁适当外展2°～5°，片切洞形，用于邻面缺损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙，方法：去净龋坏组织，单面金刚砂片紧贴患牙切割，颊舌侧扩展到自洁区。颈部龈缘线预备时注意勿伤牙龈，片切面中心，可制作箱状洞形沟固位。

③后牙近中－－远中嵌体的牙体预备。牙体预备要求与双面嵌体者基本相同，更应注意：a.防止倒凹出现；b.各轴壁相互平行；c.尽量保留牙体组织，注意本洞形的抗力形。

④高嵌体的牙体预备：适用于面广泛缺损，高嵌体的固位主要靠钉固位，面至少预备出0.5～1mm的间隙，磨牙常采用4个固位钉。

22.嵌体制备蜡型的要求

蜡型是用熔点较高的铸造蜡，塑料蜡或自凝塑料制成的修复体的铸体雏形。

（1）与预备的洞形完全密合，没有缺陷。

（2）恢复患牙的正确解剖外形，边缘整齐。

（3）建立良好的咬合及邻接关系。

（4）表面光滑，残余应力少，蠕变达到最低强度，体积相对恒定，外形基本不变。

23.全冠临床分类及适应证

全冠是覆盖整个牙冠表面的帽状修复体。

（1）临床分类：临床上主要依据制作材料不同将全冠分为：

①金属全冠。用于后牙修复或做后牙固定桥的固位体。它包括铸造和锤造全冠两种。

②非金属全冠。又称甲冠，用于前牙缺损的修复。按制作材料不同可再分为塑料全冠也称脂套冠和烤瓷全冠。

③金属与非金属联合全冠。该全冠既具有金属全冠的坚固耐用，也具备非金属全冠的美观，常用于前牙与双尖牙区的修复以及该区域内固定桥的固定体。它又可分为金属塑料全冠，（也称金胶联合全冠）和金属烤瓷全冠。

（2）适应证：

①牙体缺损严重，用嵌体、部分冠及其他修复方法都难以固位或不能承受正常力者。

②用于修复无接触或邻接关系不良者。

③对龋易感病损，宜采用此种修复方法或做固定桥的固位体，因它的外形线短且多位于龈缘下，有利于防龋。

④用于无髓牙并有薄壁弱尖者。

⑤用于改善形态异常或保护已行Ⅰ类洞充填的可摘局部义齿的基牙，以增加卡环的固位力或保护充填物不因承受支托而损坏、脱落。

⑥用于固定桥的固位体和牙周病矫形治疗的固定夹板。

24.金属全冠牙体预备过程

（1）邻面片切：用保险切盘从方向龈方片切，也可用细锥形车针放于邻面触点位置从颊侧向舌侧切割。

（2）颌面磨除：铸造全冠通常磨除1mm左右，锤造全冠磨除0.3mm。

（3）颊舌面磨除：将牙冠颊舌面最大周径降至龈缘。铸造全冠还需在近1／3的颊舌面磨除适量的牙体组织，以免扩大修复后的牙周径和增大颊、舌尖的距离。

（4）铸造金属全冠预防颈部肩台的预备是以患牙轴壁无倒凹为前提，预备出肩台，通常为0.5～0.8mm宽，呈凹形式带斜面的肩台形，边缘应连续一致，平滑而无粗糙面和锐边。

（5）轴线角磨除与精修完成：用合适的磨头将所有锋锐的轴线角磨除，使各轴面相互圆钝相连，将面线角制成圆钝小斜面，然后依次用细柱状磨石、纸砂片、橡皮轮将预备体仔细整修，达到各轴面平整，轴线角圆滑、龈缘线连贯、清晰、完整，最终完成制备。

25.铸制全冠的设计

（1）争取以生物学性能较好的金合金做修复材料，可适当减少牙体切割量。选择合金时还应考虑到邻牙、对牙、活动义齿所用金属材料的种类，以及不同合金的接触关系，预防修复后异种金属所产生的微电流对牙髓的刺激与腐蚀问题。

（2）对于龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对牙为自然牙、患者力大、牙周支持组织差者，应将全冠的边缘设计到龈缘以下，适当减小面面积，适当加深食物排溢沟，并注意力的平衡，防止侧向力。

（3）老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积（老年人易发生水平性食物嵌塞）。

（4）对于牙冠一侧缺损，面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小，有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。另外应修平过大牙尖斜面或预备出平面，以减小侧向力。

（5）牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。

（6）患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。

（7）铸造全冠固位力差、力大者，宜用高强度的树脂类粘结剂，全冠的粘固面在粘固前或制作前做喷砂、电解蚀刻、粗化处理及应用活化剂（acticitor）等。

（8）根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。

26.铸造全冠的优点

（1）铸造全冠：

①能更精确地建立面的生理形态，正常的邻接关系和颊舌面良好的外形，建立良好的外展隙与邻间隙。

②铸造全冠与预备体更加密合，并且可以根据需要增添箱状洞、轴沟、针道等辅助固位形，其固位力较锤造全冠强。

③边缘十分密合，对龈组织的刺激较锤造全冠更小。

④坚固耐用。

（2）锤造全冠：切割牙体组织较铸造全冠少，制作方法简便，不需大型设备，能起到铸造全冠的作用。

27.铸造全冠的制作过程

（1）一般以局部托盘取预备的患牙印模，应包括患牙的两个邻牙以上。

（2）取模时应清洗干净预备过的牙面，使用牙线压入龈隙沟内数分钟或用血管收缩剂，以使颈缘印模清晰准确。

（3）适用合适的托盘：调制好弹性印模材料，迅速准确，压入取模区，待印模材料凝固后取出。

（4）印模取好后，在2%硫酸钾溶液中浸泡5分钟，甩去印模表面的水分，灌注人造石，工作模型应在石膏结固12～24小时后使用。

（5）工作模涂布一薄层间隙涂料或指甲油，以补偿铸造合金的硬固收缩，同时，在粘固冠时，此间隙有利于粘固剂的顺利溢出。

（6）制作蜡型：包埋、铸造、完成铸件、试戴、抛光、粘固。

28.锤造冠适应证　锤造全冠是应用合金片经冲压而成的壳状全冠修复体，其适应证：

（1）后牙面局限性缺损的修复。

（2）牙体缺损经充填治疗后，存在薄壁弱尖，或充填物抗力形、固位形差者。

（3）牙体有Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ类洞且龋坏活跃者。

（4）面磨耗、牙本质过敏经脱敏治疗无效者。

（5）牙折固定治疗后的修复治疗。

（6）3～4个单位固定桥的固位体。

（7）乳牙牙齿的暂时性保护修复及缺隙保持器、固定矫治器的固位体等。

29.锤造冠牙体预备的要求

（1）轴面消除倒凹后，沿缘嵴外形做少量预备即能为锤造冠提供修复空隙。

（2）邻面要完全消除倒凹，并且预备出0.3mm的修复间隙。

（3）面预备出的间隙为0.3～0.5mm，注意正中、非正中位时的面间隙应均匀一致。防止磨切过多造成修复体咬合低。面预备比铸造冠难度更大，因为戴冠后锤造冠面无法调。

（4）颈部预备成刃状，边缘应均匀一致呈流线形，防止出现粗糙面和锯齿状颈缘。

（5）锤造冠的制备完成及粘固。

30.锤造全冠与铸造全冠的比较

31.烤瓷全冠的适应证与禁忌证　烤瓷全冠是用瓷粉在高温真空条件下制成的全冠修复体，具有硬度高，热传导低，不导电，耐磨损，色泽稳定，生物相容性好。

（1）适应证：

①前牙切角、切缘缺损，不宜用充填或金属修复体治疗者。

②前牙邻面缺损大，或冠部有多处缺损者。

③前牙牙冠因失活，氟斑牙，四环素牙等影响美观者。

④因发育畸形或发育不良影响美观的前牙。

⑤错位、扭转牙而不宜正畸治疗者。

（2）禁忌证：

①乳牙以及青少年恒牙牙体缺损且为活髓者。

②患者力过大，或因职业关系而易造成前牙牙折者。

③前牙严重磨耗，对刃未矫正者。

④过短、过小牙无法取得足够固位形者。

⑤牙体缺损严重，缺乏抗力形者。

⑥牙周疾病不适宜做固定修复者。

32.制作烤瓷全冠牙体预备的要求

在牙体预备时，应遵照后牙全冠修复牙体预备的一般要求，如去除龋坏组织，轴壁相互平行，冠的最大周径降至颈缘，各面平滑无倒凹，在各种位应有足够的修复间隙等，还应有如下要求：

（1）舌面预备：预备出1.2～1.5mm的间隙，去除舌隆突至龈缘的倒凹。先用倒锥砂石沿龈缘预备出深1.0mm的沟，即舌侧龈缘沟，再以轮形砂石或较大直径的柱形金刚砂车针消除舌隆突至龈缘处的倒凹，并按照舌面解剖外形均匀磨除1.2～1.5mm的牙体组织。

（2）唇面预备：预备出1.2～1.5mm的间隙。同样，以倒锥砂石沿唇侧龈缘磨出深1.0mm的沟，再以轮形砂石或柱形金刚砂车针按唇面外形均匀磨除1.2～1.5mm的间隙。

（3）邻面预备：以金刚砂片或细金刚砂车针轻轻靠紧患牙邻面，沿切龈方向切割，使邻面接触完全分离，并消除邻面倒凹。两邻面轴壁方向相互平行或向切端聚合2°～5°。上前牙邻面预备包括：①消除倒凹；②再预备出1.0mm的肩台，所以总切割量为1.9～2.3mm。下前牙邻面片切的厚度为1.7～1.9mm。

（4）切斜面预备：切端应保持1.5～2mm的间隙以保证瓷冠的强度。上前牙切缘前伸及对刃时，上前牙的切缘承受下前牙的唇向咬合压力，故预备切端时，形成向舌侧倾斜45°的切斜面，使上下牙咬合力的方向接近垂直。同理，下颌牙切斜面应预备成向唇侧倾斜。

切斜面的预备用轮形砂石进行，并随时注意做前伸及对刃的检查，防止磨切过多或不足。

（5）肩台预备：用裂钻或柱状金刚砂车针将牙颈部的唇、邻、舌面磨成90°的肩台，其肩台宽度为1.0mm，各部连续一致，其高度一般平齐龈缘或龈缘稍下。若肩台角度大于90°容易发生瓷裂。

（6）精修完成：检查各个面是否符合要求，必要时加以修改。然后用细砂石或橡皮杯、盘状磨光砂片将各个面磨成圆钝光滑面。

33.制作烤瓷全冠的牙体预备注意事项

（1）烤瓷全冠的牙体预备切割牙体组织多，深度可达牙本质层，因此活髓牙预备应先做局部麻醉，以减少患者的痛苦。

（2）采取间歇磨切手法，随时用冷水喷雾降温以保护牙髓。禁止在无水冷却情况下高速、连续磨牙体组织，特别是在牙颈部预备时，应仔细操作。

（3）精修完成后的牙体表面应光滑圆钝，不允许轴壁上有任何尖锐棱角，以防止瓷冠受压力而折裂。

（4）未发育完全的青少年活髓牙不宜做瓷全冠。

（5）取印模后，牙体应加以保护，用赛璐珞成品冠，或临时制作自凝塑料冠或光固化树脂暂时冠，以丁香油氧化锌粘固粉暂时粘固。

34.烤瓷熔附金属全冠的特点

烤瓷熔附金属（PFM）全冠也称金属烤瓷全冠，是用低熔烤瓷与合金联合制成修复体，以金属为基底，再在其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成。附金属全冠兼有金属全冠的强度和烤瓷全冠的美观，除能恢复牙体的形态功能，抗折力强且颜色、外观逼真、表面光滑、耐磨性强、不会变形、色泽稳定、耐酸碱，属终生性修复等特点外，还有：

（1）恢复牙体的形态功能。

（2）抗折力、耐磨性均强，不会变形。

（3）外观、颜色逼真、色泽稳定。

（4）表面光滑，耐酸碱。

（5）属终生性修复。

35.金属烤瓷全冠的适应证与禁忌证

（1）适应证

①前牙氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求永久修复者。

②龋洞或牙体缺损较大而无法充填治疗者。

③前牙错位、扭转而不宜或不能做正畸治疗者。

④需要做烤瓷桥固位体的基牙。

（2）禁忌证

①青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者。

②牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者。

③患者严重深覆、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。

36.金属烤瓷全冠的烤瓷合金和瓷粉的要求

（1）应具有良好的生物相容性。

（2）应具有适当的机械强度和硬度，铸造性能好，收缩变形小，具有良好润湿性，以便与瓷粉牢固结合。

（3）两者的化学成分应各含一种或一种以上的元素，在高温熔融时发生化学结合，使两种材料紧密结合成为一个整体。

（4）烤瓷粉的热膨胀系数应略小于烤瓷合金，在冷却过程中才不发生瓷裂。

（5）烤瓷合金的熔点应大于烤瓷粉的熔点，使在金属基底上熔瓷时不至引起金属基底熔融式变形。

（6）烤瓷粉颜色应具有可匹配性，且色泽长期稳定不变，满足不同牙色病员的要求。

（7）烤瓷粉反复烘烤，热膨胀系数增大，瓷粉的透明度下降，发生颜色变化。

（8）金属基底厚度不能太薄，否则易引起金属烤瓷全冠颈部不密合。

37.烤瓷熔附金属全冠的制作方法

金属烤瓷冠面有金瓷覆盖和部分瓷覆盖两种形式，全瓷覆盖为瓷层全部覆盖金属基底表面，适用于咬合关系正常的前牙，部分瓷附盖为PFM全冠金属基底的唇颊面用瓷层覆盖，而面及舌面暴露金属适合于咬合紧，咬合小，力大的前牙或作为固定桥的固位体。需要注意的是金瓷衔接处应避开咬合功能区。

（1）牙体预备的特点：唇面磨除1.5～2mm，切端磨除2mm，唇侧必须形成宽为0.5～0.75mm的肩台，可做成平面或凹槽型。完成后的唇面呈凸形以利于应力分布，唇侧切1／3一定要磨够，否则影响牙冠外形。舌侧磨除略少于非金属全冠的磨除，且不必做肩台。

（2）金属基底冠的制作：在代型上形成蜡型，唇侧较薄为0.1～0.3mm，呈凸形，切忌有凹陷和锐角。金属与烤瓷的交接边缘形成平面或直角式的接触。蜡型完成后常规包埋、铸造。

（3）金属基底冠的除气和预氧化：先喷砂使冠表面粗化。继之置于超声波洗涤器中清洗5分钟，再放入800℃的烤瓷炉内进行除气处理3分钟后再升温达1　100℃，抽真空度达76mmHg，然后放气，在空气中预氧化5分钟后取出，冷却，即可在金属冠表面形成一层牢固的氧化膜。

（4）涂瓷与烧结：先在基底表面均匀涂布一层不透明瓷，干燥后650℃的烤瓷炉内烧至900℃，抽真空达76mmHg后取出自然冷却，若一次不能完全遮盖金属颜色，可在烧结后涂布第二次，使该层瓷厚约0.2mm。接着涂布牙体层与切端层，并同时调配颜色和塑造解剖外形，然后加以适宜的振动并用吸水纸吸去多余的水分使之凝聚之后，放入650℃的烤瓷炉内烧至850℃，抽真空达76mmHg取出自然冷却即成。

（5）试戴与上釉：将已完成的冠在口内试戴，经修改合适后均匀地涂上一薄层瓷釉，放入650℃烤瓷炉内在空气中烧至830℃，冷却后即成为色泽逼真，光洁绚丽的金属烤瓷修复体，最后常规粘固。

38.金属烤瓷全冠制作注意事项

（1）金属基底表面应做超声清洁、干燥、防止污染。在金属基底制作时，避免形成尖锐边缘及铸造缩孔，以免发生瓷裂。

（2）工作室内防尘，防止有烟雾，以免引起瓷层、瓷粉污染而造成配色不准或影响瓷层透明度。

（3）铺体瓷时，应及时振动，排出气泡和水分，上冠釉瓷及切瓷后，应仔细吸除瓷层内的水分，并预热使瓷层内水分尽可能挥发，若干燥不够，可造成瓷裂和透明度降低。

（4）铺瓷后正确恢复冠的外形，防止反复添加修改及多次修饰颜色。因为烧结次数增加会造成瓷层透明度降低，颜色改变，热膨胀系数增加，也会增加瓷裂的可能性。

（5）体瓷烧结时，防止烤瓷炉振动以免瓷冠蠕变加大致使瓷冠变形。

（6）每次烧结前应清除金属基底内的石膏等杂质，防止代型上的石膏粉在烧结时产气或烧结在冠内而影响冠的就位。

（7）烧结完成后，应使瓷冠缓慢冷却，不得急冷。

（8）瓷冠修改时，用低速磨石磨改，尽可能减少振动，并防止跌落损伤瓷层。试冠时也不宜用硬性器材敲击就位，以防形成瓷裂或隐裂。

39.金属烤塑全冠的优点

金属烤塑冠是以铸造金属为基底，表面覆盖光固化复合树脂的全冠修复体，因树脂部分需放在一个专门的光固化器内，类似于烤瓷炉故称烤塑冠。其优点：

（1）操作简便，以光固化复合树脂直接塑型。

（2）容易配色，色泽逼真。

（3）光固化树脂硬度高于一般树脂类，耐磨性能强。

（4）热膨胀系数低，吸水性小，利于金属－树脂界面的稳定性和耐久性。

（5）价格便宜，易于开展。

40.桩冠的特点及分类

桩冠（post crown or dowel crown）是利用金属冠桩插入根管内以获得固位的一种冠修复体。由于牙髓治疗广泛而又有效地开展，桩冠修复有了可靠的基础，大量严重缺损的患牙和残根得以保留和修复。

（1）特点：桩冠的固位良好，外形和牙冠色泽接近自然牙，美观舒适，制作简便，支持与受力形成合理，是一种较理想的治疗残根残冠的修复体，并可作为少数缺牙固定义齿的固位体。

（2）分类。按照制作方法、结构和材料不同，桩冠可分为：①简易树脂桩冠；②金属舌面板桩冠；③烤瓷桩冠；④组合式桩冠或核桩冠；⑤铸造桩冠等多种形式。

41.桩冠修复适应证及其时机

（1）适应证：桩冠修复的前提是患牙必须经过完善的根管治疗，尖周无炎症或炎症已完全控制，无骨质吸收或骨质吸收不超过根长的1／3，且骨吸收已稳定者。

①牙冠大部缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。

②牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术后能暴露出缺损面者。

③前牙横形冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽嵴以下，行牙槽突切除术，残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者。

④前牙错位牙，扭转牙没有条件做正畸治疗者。

⑤牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者。

⑥做固定义齿的固位体的残冠残根。

（2）修复时机

①活髓牙或急慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治疗3天后无牙周症状者，即可开始做桩冠。

②外伤性牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者，可能有尖周反应，根管治疗后应至少观察1周。

③急性化脓性牙髓炎有尖周症状或发生牙髓坏死、坏疽，根管治疗后出现尖周反应者，一般需观察1周以上，待患牙无尖周反应后再做桩冠。

④有瘘管的患牙，经有效的根管治疗，瘘管一般会愈合。如长期不愈合，可采用根尖刮治或根尖切除术，多为慢性尖周炎所致，术后2周再做桩冠。

⑤尖周病变严重，或病变范围大。如有较大的囊肿，牙髓治疗后，待尖周病变明显缩小，或经尖周手术治疗后，才考虑桩冠修复。

42.桩冠修复禁忌证

（1）18岁以下的青少年，一般不宜做桩冠修复。严重龋坏或缺损的前牙，应尽可能保留活髓，必要时在根管治疗后，可做暂时性的桩冠以维持缺隙，待成年后再做恒久桩冠修复。

（2）有明显尖周感染和临床症状，根管感染未能有效控制，瘘管口未闭，且有分泌物者不得做桩冠修复。

（3）严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1／3以上，根管弯曲而细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者。

（4）根管壁已有侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者。

（5）牙槽骨以下的斜形根折，伴断牙牙根松动者。

（6）原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差。

（7）深覆、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位、抗力形者。

43.影响桩冠固位的因素

（1）冠桩的长度：是影响冠固位的主要因素，在其他条件相同的情况下，冠桩越长，其固位越好，一般要求根尖部保留3～5mm的充填材料，冠桩的长度为根长的2／3～3／4。

（2）冠桩的直径：冠桩的直径与桩冠固位和牙根的抗力形有关，理想的冠桩直径应为根径的1／3，冠桩的直径应向根尖方向逐渐减小。

（3）冠桩形态：可分为光滑桩形、槽柱形、锥形、螺纹形和弯制冠桩形五种。理想的冠桩外形应与牙根外形一致近似圆锥体，各部横径都不超过根径的1／3，与根部外形一致，根管壁密合。

44.增强桩冠固位的方法

（1）在保证不破坏牙胶封闭作用的前提下尽可能利用根管的长度，冠桩向根部延长。

（2）尽可能多保存残留牙冠组织，以增加冠桩的长度，向冠方延长，但不能影响人造牙冠的结构和美观和咬合。

（3）根管预备成椭圆形，减小根管壁的锥度，防止形成喇叭口状。

（4）根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘，对成品冠桩及圆柱状冠桩的稳定有重要作用，根颈部做肩台预备，增加冠的稳定性。

（5）用铸造冠桩增加冠桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度，预防因粘固剂断裂或溶解所引起的冠钉松动。

（6）使用螺纹钉，根管壁预备成阴性螺纹，以专用器械将螺纹钉缓缓旋入，依靠嵌入牙本质的螺纹结构固位。

（7）条件许可时，争取正常的冠根比例，如磨改伸长的邻牙，减小桩冠的牙冠长度；减轻咬合接触，避免创伤和咬合紧。

45.桩冠的制作

（1）牙体制备

①切除残冠：用刃状石从唇面平齐近远中龈乳突顶的联线上切一深沟切断牙冠。

②根面制备：用轮状石制备根龈舌2个斜面，为了保证牙有足够厚度，唇面应形成凹斜面，边缘位于龈下0.5mm，舌面位于龈缘上。唇舌两斜面相交，形成近远中嵴，嵴的连线通过根管的中间，斜面与嵴能防止修复体受力后发生扭转和转移。

③根管制备：参考X线片，了解根管粗细、弯曲情况。然后用球钻顺根管方向将根管内充填材料取出，以能容纳桩钉。如遇阻力应停钻，找到充填材料后，再向根端钻磨，以防穿通牙根侧壁。根管口处可做台阶，使与成品冠肩台一致，以便嵌入固位。

（2）冠钉要求：长度为根长1／2～3／4或冠钉在根管的长度的相当于该牙冠的长度。桩钉直径约为根面横径1／3，最好与根管密合，以增加固位力；桩钉向根尖方向应渐细，呈圆锥状；桩钉插入牙根后，应露出根面3～4mm，距切缘最小应有2mm距离，以便与塑料牙冠相连接。

（3）试置桩钉：桩钉应居中。如果偏向唇侧，影响牙冠颜色。偏向舌侧影响咬关系，有早接触发生。桩钉粗细，长短应选好，不适宜可修改、磨短、稍加弯曲等。桩钉有成品桩，有不锈钢丝弯制的桩，即用直径0.7或0.8mm，不锈钢丝弯成2mm直径的环形，钢丝两端互相扭结成螺旋状。或用直径1.2mm不锈钢丝弯成钩状，将钩端丝锤扁磨成锯齿状，以增强固定塑料的能力，钢丝的另一端则磨成锥形，使之与根管的大小和长度相适合。

（4）牙冠制作：钉桩试好后，暂不取下，选择颜色、大小、形态合适的塑料成品牙面，经磨改使牙面盖嵴与根面唇侧边缘密合。然后调和牙色自凝塑料，将塑料牙面背面涂单体，但勿涂得过多，以免牙面产生龟裂现象。在自凝塑料胶粘初期时，将塑料放在冠桩固位部与成品牙面的背面，然后将牙面固定在冠桩上，并用浸有单体的小棉球加压，形成牙冠舌面外形，请患者咬在塑料舌面上形成印迹，随之用蜡刀修去进入邻牙倒凹区的塑料，待塑料凝固后，加工外形，最后取下，磨光，准备粘固。如果不易制作，或先在桩钉上做牙冠蜡型，连同桩钉一起取下，用热凝塑料制成。

（5）试戴与粘固：试戴时应检查桩冠颜色、外形、排列、关系、邻接关系、根面贴合程度是否满意等。最后常规磨光，消毒根管和桩，吹干，隔湿，用粘固剂粘固。当桩钉插入根管内后，应轻轻捶打。就位后，嘱患者咬上，凝固后再做最后修整。

46.冠桩的几种形式及制作方法

烤瓷桩冠的冠桩有两种结构形式，即铸造基底桩和核桩。

（1）铸造基底桩制作

①将预备好的根面及根管洗净，吹干。

②涂布一薄层液体石蜡。

③蜡条烤软，塑制成形态，直径与根管相似的蜡条，稍加压力送入根管，冷却后取出，检查是否完整。

④将成形的蜡条放回根管内，以烤热的不锈钢丝插入，使蜡与根管壁更密合。

⑤舌侧雕出金属舌面板的蜡型，唇侧留出瓷层空间。

（2）烤瓷核桩及金属基底的制作：烤瓷核桩的制作过程同铸造金属基底桩，根管外核的蜡型应按照烤瓷全冠的牙体预备要求制作，即轴壁光滑无倒凹，两邻面稍向切端内收2°～5°，核的四周留出金属基底层小瓷层的厚度，而后常规包埋蜡型、铸造。

47.部分冠的优点　凡是罩盖牙冠大部分牙面，而还有少部分牙面暴露在口腔中的修复体称为部分冠。部分冠有以下优点：

（1）牙体组织切割较嵌体窝洞少而浅。

（2）面有金属罩盖特别是失活牙，能保护牙尖不致折断。

（3）龈缘线较全冠短，因之对龈组织刺激较小。

（4）前牙的唇面可外露，有利于美观。

（5）如需要电测牙髓活力时，可在牙冠的暴露面上进行。

（6）在粘固时较全冠易就位。

48.3／4冠的适应证　覆盖牙冠三个轴面与面的金属修复体称为3／4冠，适应于以下情况：

（1）牙齿邻面龋损涉及面或切角者。

（2）用于固定义齿的固位体以及牙周病矫形治疗的固定夹板。

（3）面缺损较大，或患者力过大，牙尖易折断者。

（4）修复接触点以及抬高面应有高度者。

（5）一般多用于健康牙，但也可用于经牙髓治疗完善的牙。

（6）在后牙可用以修复邻面与颊面或舌面的缺损。

49.3／4冠的牙体制备方法

（1）邻面片切：用单面金钢砂片，从切缘向龈方片切，砂片与牙长轴平行，渐向龈端片切。要求近远中2个片切的面平行，或稍聚向牙长轴2°并微向舌面聚拢。

（2）切缘磨除：用轮状石将切缘磨成与牙长轴相交约45°的斜面。上切牙磨成切舌斜面，下切牙磨成切唇斜面。

（3）舌面磨除：用轮状石按舌面外形均匀磨除约0.5mm。

（4）切沟制备：用刃状石或倒锥钻在切缘斜面上磨一切沟通向邻面，沟的唇壁与舌壁相交约小于90°，切缘沟底位于牙本质内，切缘沟可增加3／4冠边缘的强度，且切沟舌壁有阻挡3／4冠舌向脱位的作用。若切缘太薄，可不制备切缘沟，而在舌面隆突制备针道，以增强固位。针道与邻面轴沟应彼此平行。

（5）邻轴沟的制备：用700号裂钻在2个邻面片切面内各做一轴沟，轴沟偏居唇面切2／3，且彼此平行，沟深约1mm。邻轴沟从边缘到龈缘逐渐变窄，或在龈缘形成一台阶，沟长应尽量延长，但不应超过片切面。两邻轴沟切缘端与切缘相连。

（6）牙体修整：用砂石将各轴角磨圆钝，使之连续一致，并将各面磨光。

（7）后牙3／4冠牙体制备

①邻面片切：同前牙3／4冠牙体制备方法。

②面磨除：均匀磨除0.5～0.8mm，面颊缘磨成浅斜面。另一种改良式的是保留上颌后牙颊尖缘，面中颊1／3交界处磨一沟，深至牙本质内1～1.5mm。然后向内侧方向磨一斜面，最小应磨除0.5mm。下颌后牙，沟位于中、舌1／3交界处，保留舌尖缘。

③舌面磨除：磨去舌面突度，使后面与长轴平行。

④邻轴沟制备：上颌牙邻轴沟在邻面中1／3与颊1／3交界处。下颌牙如不磨舌面，其邻轴沟则在邻面中1／3与舌1／3交界处，与沟相连，以利固位。沟深达牙本质内约1mm。沟可做成半圆形，近于三角形或箱状。轴沟龈端形成清楚台阶，两轴沟平行于牙长轴，并与就位道一致。

如后牙牙冠过短，可在面做针道或箱状洞形，以加强固位。还可利用经过治疗的死髓牙根管做桩，以增强固位。

50.熔模的制作方法和要求　熔模是用蜡或塑料等可熔性物质制作的金属铸件的雏形，前者称蜡模，后者称塑料熔模。熔模质量的优劣将直接影响铸件的质量。其制作方法有直接法、间接法和间接直接法三种。一个良好的熔模应满足以下要求：①与预备后的患牙完全密合；②边缘完整无缺；③正确恢复邻接、咬合关系及牙冠外形；④厚薄适宜，表面光滑。

51.熔模间接制作方法

首先灌注模型，再脱模、修整模型加厚度为5～7mm工作模型底座，而后沿患牙近远中邻面与长轴平行锯开，将模型分段。在分段牙列模型上制作熔模。

将模型的患牙表面涂布一层间隙涂料，然后涂布一层石膏表面强度增硬剂，待其结固后再在整个牙冠及相邻牙邻面涂布分离剂，用吸水纸吸去多余分离剂，即可制作全冠熔模。

（1）形成患牙轴面：方法有两种，一是压蜡法，即切一块厚度、大小合适的薄蜡片，经烘软后，包围患牙的轴面，用热蜡刀将颈部的薄蜡片与患牙烫贴合，再用嵌体蜡加于薄蜡片的表面，恢复轴面外形；二是滴蜡法，先在颈部滴一宽度约3mm的软蜡，再在整个轴面及面滴嵌体蜡，按上下颌模型正中关系咬紧，使面留下咬合印迹。用蜡刀雕刻出颊、舌侧外形，正确恢复突度。一般上下颌后牙颊侧最突点多在颈1／3，上颌后牙舌侧最突点多在中1／3，下颌后牙舌侧最突点多在中1／3和1／3交界处。在设计邻接面时，应根据上下牙列的咬合功能而定。一般上颌后牙的邻接面从颊舌面观多靠近1／3，从龈方向观多偏于近舌1／3；下颌后牙颊舌面观也多靠近1／3，而龈方向观则多偏于近颊1／3。

（2）形成面的形态：根据对颌模型的咬合印迹，因势利导地雕刻出面形态。目前较流行的制作方法是功能性加蜡技术。能够正确地掌握牙尖的高度、分布位置、沟槽的特点、深度以及冠的厚度。

咬合形式有两种：一是牙尖对边缘嵴式，即自然牙列的一牙对两牙的咬合关系；另一种是牙尖对牙窝式，即一牙对一牙的咬合关系。

（3）整体检查修饰：当上述工作完成后，将熔模从代型上小心取下，认真检查其内壁是否完整，厚薄是否合适；然后再放回代型上，检查边缘长短、密合程度、咬合关系及邻接关系，均符合要求后，用纱布、绸布或尼龙布，将蜡模的轴面边缘轻轻磨平，用软毛刷刷去面碎蜡，使之光滑。

在可卸代型上制作熔模，代型是熔模制作的依据，首先完成可卸代型的制备，制作熔模的方法、步骤与上述分段模型上制作蜡模相同。

52.熔模制作注意事项

（1）用于制作熔模的蜡应按要求使用，不得使用非冠桥专用蜡。

（2）嵌体蜡、铸道蜡不得污染，不得与其他蜡混合使用。

（3）加蜡时，温度不易过高，以恰好熔融为佳，修改时，蜡等器械温度不宜过高，以免产生内应力加大蠕变。

（4）熔模厚度尽可能避免局部过薄，防止出现菲边，铸道尽量要按在蜡型最厚处。

53.铸道柱设置的原则

（1）对铸型腔能产生适宜的压力，使液态合金的充盈能力增强。

（2）不对铸件产生变形因素，且能接连不断地补给合金凝固收缩时所需要的金属液，保证得到轮廓清晰、表面光洁、无缺陷的铸件。

（3）不使液态合金产生涡流、紊流及倒流现象。

（4）不破坏熔模的整体形态及精度，便于切除、打磨。

（5）利于熔模料熔化时外流、燃烧及挥发。

（6）应使熔模能位于铸圈的上2／5部位，避开热中心（即指在合金铸入铸型后，温度最高、散热最慢的区域），并使储金球处于热中心，使熔模位于离心力的最佳夹角内。

54.铸道形成的方法

（1）铸道的选择：蜡型完成后，通常用圆形铸道蜡条来做铸道，在分铸道上的蜡条直径不小于1.7mm，总铸道直径一般为2.5mm，若铸道直径小于铸件的厚度尺寸，应在距铸件蜡型1.5～3mm处加一个直径略大于铸件蜡型最厚处的圆蜡球作为储金球，以补偿合金凝固收缩。

（2）铸圈选择：要求铸圈内径应大于铸件最大尺寸，至少6mm以上，即保证蜡型距铸圈壁至少3mm以上。

（3）铸道的外形及高低：大铸件的铸道采用栅栏比扇形好。

（4）蜡型应避开铸圈热中心，位于距铸圈顶端3.2～6.5mm或以下，铸圈底线向上45mm处以上，储金球的位置设在温度中心处。

（5）铸道蜡条应连在铸件蜡型中心处的抛光面，蜡型较厚处，避免破坏铸件的咬合、邻接及边缘，铸道与蜡型形成的角度尽量＞90°。

55.埋熔模制出修复体铸型的方法

（1）一次包埋法：用毛笔将调好的包埋涂料在铸型表面，务必涂满各点角、线角、针沟等处，不能产生气泡，如发现有气泡可用气枪吹除后再继续涂布包埋料，直到铸型表面有一定厚度的包埋料（约3mm）为止。此时，将调好的剩余包埋料顺铸造圈一侧内壁注入圈内，至平齐铸造圈的上缘。手持铸造座上已包埋好的铸型，插入铸造圈内，边插边抖动，以排除气泡，至铸造座与铸造圈上缘接触为止。但必须注意，包埋料一定要调和适量，稀稠度合适。若过稠，则包埋不全，易出气泡。过稀会影响铸模的强度和膨胀，降低铸件的准确性。并且须排除气泡。在铸圈注入包埋料之前，铸圈要先湿润。

（2）二次包埋法：其优点是铸模产生气泡的可能性较小，铸件精细，且节约内层包埋料。应采用较细的高质量内层包埋料。先用毛笔蘸调好的内层包埋料，逐次涂布在铸型表面上约3mm厚，涂布时不能有气泡产生。再用另1支干毛笔，蘸干的内层包埋料撒在铸型表面的湿包埋料上，以吸收水分，加快凝固成型，并增加强度。如此反复数次，待其凝固后再调和较粗的外层包埋料，按一次包埋法包埋在铸圈内。

56.铸造方法

（1）离心铸造：是目前牙科广泛应用的一种铸造方法。将焙烧好的铸圈夹在离心铸造机上，对准铸造机上的坩埚口，若为中合金铸造，则利用汽油吹管粗大的还原火焰熔化合金于坩埚内，熔化过程可加少量，熔媒以除氧化物，锡锑合金熔化快，拨开氧化膜，见灰色光亮的液态合金时即可铸造，铜基合金熔化成球状，表面有膜呈不太光亮的橘红色时，即可铸造，金合金与铜镍锌硅合金，熔成球面，呈淡黄色，光亮如镜，随火焰颤动，即为铸造时机。

（2）真空充压铸造：是利用真空铸造炉中真空负压作用，将熔化合金吸入铸型腔内，而后充气加压，铸成高度致密的铸件，其优点为真空下熔化，减少氧化，充气加压，使铸件致密，机械性能好，不受方向限制，铸造成功率高。

57.铸件的清理与磨光

（1）铸件冷却，有两种方式，一种为快速降温冷却，另一种为缓慢降温冷却，实际工作中，对金合金等中熔合金的铸件多采取在室温下冷却至300℃时投入冷水中，使包埋料在水中爆裂后与铸件分离，钴铬合金则采取在室温下自然冷却，铬镍不锈钢为室温自然冷却为优。

（2）铸件的清理：先采取铸件表面清理，即将铸件从包埋材料中分离出来，置于喷砂机的喷嘴下，去除铸件表面粘附的部分包埋料及金属氧化膜，使表面光洁。第二步采用酸碱处理，金合金可行酸处理，将铸件均加热至暗红色，随机投入浓盐酸中，以去除表面的氧化物，具有校正色泽的作用；钴铬合金和铬镍不锈钢可行碱处理，方法是将铸件放入20%氢氧化钠水溶液中煮沸，使铸件表面的二氧化硅，形成硅酸盐，从铸件上脱落下来，但镍铬烤瓷合金不宜做碱处理。

（3）铸件的磨光：利用各种磨轮及磨料等工具，在一定压力、速度条件下，使铸件达到厚薄适宜，边缘圆钝，外形美观，方法是先用大砂轮、超硬磨头等工具将铸道余留部分迅速磨除，而后修整铸件边缘外形，使之圆钝，整体协调，线条流畅，其次，用不同规格、外形的砂石，磨除铸件磨光面及组织面的金属小瘤和进入倒凹区的金属部分，使铸件表面平整，最后分别用砂布条、布轮、毛刷等对铸件表面进一步细化磨牙，达到高度平整，机械摩擦抛光。

58.打磨铸件注意事项

（1）在修整打磨过程中，注意防止铸件产热，应经常用冷水降温或使用不产热的砂轮、砂石。

（2）注意对铸件细小重要部位（如固位体等）的保护，打磨时用力要得当，应在金属修复体及金属支架完全就位的情况下，再进行表面磨平。

（3）对于皱纹型铸件，磨光面一般不用砂轮、砂石等打磨，如有金属瘤时，可用小砂石将其磨除，以免使磨光面的纹路消失，影响整体美观。

（4）对不同金属的铸件，应使用专用磨轮、砂石，防止污染。

（5）加强卫生防护，防止金属粉末（镍和铍等）及打磨器材对人体的危害。

59.中熔铸造失败的原因

（1）制作熔模的问题：由于熔模制作而导致的失败，主要有三个方面：

①熔模太薄，如冠的面和边缘，常因熔模太薄而铸造不全。

②铸道安插不当，铸件所在的位置与离心力作用方向所成的角度过大造成铸造不全。

③未做储金球或铸道直径过小，铸件处于温度中心，由于补偿收缩造成铸件缩孔。

（2）熔模包埋的问题

①内层包埋：蜡型未做减张处理或气泡末排尽；包埋料调得太稠或太稀；包埋料配方不准或质量问题等，导致铸件上有小金属瘤，或铸件表面粗糙。若金属瘤太大则可能失败重做。

②外层包埋：如果包埋料太稀，烘烤时铸型腔容易出现裂缝；包埋料太稠，容易产生气泡；灌注包埋料时动作粗疏，折断蜡型或将蜡型与铸道柱分离，均会导致铸造失败。

（3）烘烤焙烧中的问题：包埋料尚未完全结固，烘烤过早和烘烤过程中温度上升太快，都会导致铸型爆裂。烘烤焙烧的温度低或时间短，蜡未完全熔尽，会造成铸造不全。铸造的铸圈温度不够，或反复冷却加温等也会破坏铸型。

（4）熔铸过程中的问题

①合金熔化不完全，形成原因有：a.温度不够，达不到所需温度；b.熔化时间不够，未掌握好熔铸时机；c.合金的量太多，火焰的热量不够。

②合金熔化过度。熔化时间过长，造成合金氧化和其中一部分低熔点的成分汽化，导致熔件有成孔现象。

③铸件的体积大，合金投入量不足，造成铸件不完整。

④铸道口未对准坩埚口，或铸圈固定不牢，熔金未铸入型腔内。

⑤弹簧式离心机上的发条上得不紧，离心机旋转的初速太慢或平衡砣没调整平衡，铸造时震动大，离心力不足造成铸造不全。

⑥离心机在开始旋转的一霎那受到外力阻挡，如固定栓未落下，吹管的橡皮管牵绕等。

60.铸造常见的缺陷及防止措施

（1）粘砂：铸造完成后，部分石英砂与铸件表面牢固地结合在一起称粘砂。防止措施：

①熔铸时掌握好温度，切勿过熔，防止氧化。

②提高包埋材料的耐火度和化学纯度。

③铸件之间不要靠得太近，以免影响热量散发。

（2）表面粗糙：铸件表面有很好微小的突起、凹坑、毛刺、麻点等现象，称为表面粗糙。防止措施：

①对蜡型进行脱脂减张处理，提高熔模表面的光洁度。

②内层涂料稀稠合适，石英粉或刚玉粉要细，纯度要高。

③铸圈烘烤焙烧的温度和时间要达到要求。

④消除粘砂的原因。

⑤采用“低温铸型”及“低温铸造法”铸造。

（3）缩孔：合金凝固时，由于体积收缩在其表面或内部遗留的孔穴。防止措施：

①加大铸道的直径，扩大储球的体积。

②提高铸造压力，持续时间要长。

③铸件较厚处制作排气道。

④铸型避开铸圈的热中心。

（4）缩松：铸件上产生小而不连续，形态不规则的缩穴称缩松。防止措施：设法使铸件顺序凝固。

（5）缩陷：当铸件凝固缓慢，或铸造压力持续时间短时，已经充满铸型的熔金在凝固前回流，排出的气体又进入铸型腔内，使未凝固的铸型受压，待其凝固后表面产生凹陷，点线角变圆钝，这种现象称为缩陷。防止措施：加压铸造法，使铸造压力持续时间长于熔金凝固时间。

（6）砂眼：由于砂粒在铸件的表面或内部造成的孔穴称为砂眼。防止措施：

①制作熔模时，特别在安插铸道柱时，避免铸型腔产生内尖角。

②掌握好包埋料的使用方法和配方，提高铸型的强度和韧性。

③使用规范的铸圈底座，保证铸道口的质量。

④在烘烤和焙烧过程中防止外界砂粒落入铸型腔内。

61.锤造冠制作良好的标准

锤造工艺是利用外力使金属材料产生永久变形，以制成各种修复体方法和过程，锤造冠就是利用锤造工艺制作的修复体。其质量标准：

（1）冠的龈边缘与基牙密合，长短合适。

（2）正确恢复牙冠外形和邻接关系。

（3）正确恢复关系。

（4）无皱褶和裂缝。

62.锤造冠的制作

（1）制备代型：代型是制作锤造无缝冠的依据，直接关系到无缝冠的质量。

①工作模应在灌模24小时后使用，用蜡刀在模型上修整基牙的龈缘与邻牙间隙，使龈缘清楚明确，而后用尖铅笔画出龈缘线。

②加蜡恢复基牙轴面外形和邻接关系，为留出锤造冠的厚度，邻面加蜡后，用温热白合金片插入邻面，邻接区以下的蜡要修去，保持楔状隙，颊、舌面加蜡恢复外形应较原真牙略小。

③加蜡前，在模型上画基牙长轴线和锯开线，基牙加蜡后，连同基底部分沿锯开线从牙列模型上切割下来。

④在颈缘铅笔线以下，顺长轴方向延长0.5～1mm，延长部分的周径与颈缘一致，在延长线以下内收，向根部、向内移行0.5mm成一钝角斜面。

⑤代型根斜面以下再顺长轴方向延长15～20mm，修成直径略小于牙颈的尖滑圆柱体。

（2）制备金属阳模

①采用二瓣或三瓣石膏阴模法，制备代型阴模，以二瓣法为例，将修好的石膏代型放于水中浸泡或涂分离剂，然后调拌好石膏，摊平保持2～3cm的厚度，将代型前牙唇面，前磨牙面、磨牙轴面角向下，水平压入石膏中，深度恰是代型的1／2。待石膏初步结固后，撬松并取出代型，修平阴模的薄边，在两瓣石膏阴模两端做O形复位口，将代型放回原位，涂布分离剂，盖上新调石膏，待结固后将石膏两瓣分开取出代型，即制成两瓣石膏阴模。

②两瓣石膏阴模制成后，对准复位缺口复位并用手捏紧，熔化低熔合金，注入石膏阴模内，待低熔合金凝固后，趁热分开石膏阴模，取出金属阳模，如法灌剂2～3个，并按先后顺序位上编号Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，用刀修去金属阳模的金属薄边。

（3）制备金属阴模

①缩颈分瓣阴模，先将缩颈钢圈置于平整的油泥座上，然后熔化低熔合金灌入缩颈钢圈内，将阳模Ⅰ垂直插入钢圈中央牙颈要埋入3mm以上，待冷却后，将合金置于铁砧上，用锐凿将其纵劈成大小相等的3～4瓣。

②轴面成形阴模：用胶布包裹阳模Ⅱ轴面，然后将熔化的低熔合金注入缩颈钢圈内，将裹好胶布的金属阳模Ⅱ插入，深及牙颈，合金凝固后在阴、阳模上做好标志，以便锤冠时瓣认方向。

③面、舌面成形阴模，熔化低熔合金注入面底座内，后牙将阳模Ⅲ面垂直插入，深及边缘，合金凝固后做好标记。

（4）冠的成形

①选择冠套内径应与阳模周径相等或稍大的预成冠套，成品冠套冲压后变硬，要进行退火，方法为对冠套直接加热，呈橘红色，室温冷却即可。

②轴面成形：将选好的冠套戴在去掉胶布的阳模Ⅱ上，面或切缘垫以厚的布垫，轻轻锤打阳模的根部，使阳模牙尖接触冠套，而后移于轴面成形阴模上，准确对位，利用冲击力量一次挤进阴模内，使轴面成形。

③面、舌面成形：将轴面成形的冠套戴在阳模上，移于面成形阴模上，准确对位，锤打阳模根部，使面更加清楚准确。

④缩颈：可采用分瓣阳模缩颈和油泥缩颈两种形式，分瓣阴模缩颈的要点是：轴面面成形后，修剪边缘来缩颈，首次锤打要轻，平整隆起再收紧。

（5）完成及磨光

①修剪边缘将冠边缘进入内收斜坡的过长部分修剪或磨光，再次放在代型上试合，冠的边缘设计与龈缘平齐者，以铅笔线为准，进入龈下者，则以延长线为准。

②前牙开面冠开窗：前牙锤造冠制作后要磨去唇面的主要部分－开窗，开窗的轮廓应与牙冠外形一致。

③磨光：在制作过程中经退火处理的冠，制成后要进清扫水中煮1分钟，以去除表面氧化层，最后用干布轮擦上抛光绿膏进行抛光。

63.锤造冠常见问题

（1）冠的边缘不密合：基牙预备不够，印模、模型不准，代型延长部分的周径大于牙周径。

（2）冠就位困难：冠过长，基牙预备不够，未将牙冠的最大周径降至龈边缘，印模或模型不准，代型延长部分的周径过小，成品冠太小，损伤了金属阳模，缩颈时收得太紧，邻面加蜡过多。

（3）冠过长：代型上牙颈线未标记清楚，代型过长，修剪时没有以牙颈线为准。

（4）冠翘动：金属阳模不准，冠的面形成不够，印模或模型不准，牙体预备时有尖锐边缘和嵴、石膏代型面有磨损。

（5）裂缝及皱褶：成品冠选择不当，分瓣缩颈阳模各瓣的大小不等，阴模接缝处为缺损，成品冠的质量不好。

（6）邻接关系不良：在恢复代型的邻接时，加蜡过多或不足，轴面成形过程中，邻面被挤压过重或成形不够。

（7）冠形态不良：轴面预备过多，面未预备成解剖形态，代型上加蜡时未能很好地恢复牙冠外形，锤造过程中成形不准或修剪时使冠变形。

64.人造冠就位标志

（1）人造冠的龈边缘到达设计的位置，有肩台预备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙，就位、固位良好的冠在就位时可听到一声清脆的就位音。

（2）咬合基本良好：人造冠就位后，咬合基本合适，或稍加修整即合适。

（3）人造冠在患牙上就位后不出现翘动现象。

65.检查人造冠的边缘是否合适的方法

（1）长短：冠完全就位后，冠龈边缘长短到达设计的位置，若冠边缘过长，则造成压迫牙龈组织，受压龈组织出现苍白。

（2）密合：人造冠边缘与牙体组织间应无明显缝隙，允许微小间隙不超过0.1mm。

（3）外形与牙体一致，对台阶、悬突应做修改。

66.联冠修复适应证

（1）相邻的患牙固位形差，旋转脱位倾向大，做单个修复时容易脱落者。

（2）患牙牙周支持条件差者。

（3）两患牙间有牙间缝隙或存在食物嵌塞及上颌最后两个磨牙的冠修复，修复后易出现向远中移位者，修复设计时可考虑做联冠修复。

67.牙体缺损修复后可能出现的问题及处理措施

（1）疼痛

①过敏性疼痛：分两种情况，一种修复体粘固时出现疼痛，是由于牙体切割后，消毒药物刺激，戴冠时的机械刺激，冷刺激造成。故对过敏疼痛重者应先安抚治疗，症状缓解后再粘固冠。另一种情况是修复体使用一段时间后出现过敏性疼痛，主要是由于继发龋、牙龈退缩，粘固剂脱落或溶解。处理，一般要拆除修复体，牙体治疗后重做。

②自发性疼痛：原因为牙髓炎、金属微电流刺激、根尖炎或牙周炎。处理，一般拆除冠，根据牙体检查做相应治疗。

③咬痛：多由于创伤引起。处理，调、牙周治疗或拆除重做，对于牙周损伤严重不可修复者拔除患牙。

（2）食物嵌塞

①修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良。

②修复体轴面外形不良，龈、外展隙过大者。

③面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显者。

④平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面。

⑤邻接触尚好，但修复体有悬突或龈边缘不密合。

⑥对颌牙有充填式牙尖。

处理：邻接关系不良，外展隙过大者，一般拆除重作。面形态不良者，可适当磨改；调磨充填式牙尖，修改修复体悬突。上述方法无明显疗效时，可做联冠修复。

（3）龈缘炎

①修复体轴壁突度不良，食物冲击牙龈。

②冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突。

③试冠、戴冠时对牙龈损伤。

④嵌塞食物压迫。

⑤倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。

处理：局部消炎、镇痛、调，非手术治疗效果不良者，拆除修复体重作。

（4）修复体松动、脱落

①修复体固位不足。

②创伤，力过大、力集中，侧向力过大。

③粘固失败。

处理：修复体一旦松动，应尽早取下。仔细分析松动、脱落的原因，修改或重做。

（5）修复体破裂、折断、穿孔

①外伤：以前牙、瓷修复体多见。

②材料因素：瓷的脆性大，树脂的强度低。

③制作因素：应力过于集中或修复体有砂眼。

④力过大，存在创伤。

⑤调磨改过多，磨耗过多。

处理：前牙或烤瓷冠局部小面积破裂，折断的，在口内添加光固化复合树脂，恢复外形。穿孔的金属修复体原则上应重做。

⑥塑料冠变色，磨损与脱落。

处理：根据情况，口内光固化复合树脂覆盖抛光，或拆除修复体重做。