高血压脑出血手术中监测与麻醉管理

高血压脑出血病人实施外科手术，重要的是加强术中监测与麻醉管理，保持合适的麻醉深度，维护循环状态的稳定，保持血压接近于静息状态可耐受的水平，保持接近正常的血容量和良好的通气，避免各种原因所致的血压陡增，致出血量增多，或低血压致脑梗死，尤其要防止心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等并发症。

【术中监测】

严密、有效的术中监测对麻醉师和手术医师很有帮助，术中监测分为无创监测与有创监测两类。根据病情和施行的手术的需要，监测项目有所增减。

1．血压监测　高血压脑出血病人麻醉管理的首要任务是防止术中血压过度波动，维持血压在满意的水平。因此，血压监测是脑出血病人术中最重要的监测项目。一般于手术中用袖套测血压即可达到目的。对于重症或复杂手术，可采用经皮动脉穿刺置管直接测压法连续监测血压，比较准确，且便于取血标本，作生化测定。维持满意的血压水平应以保持重要器官灌注为基本依据。一般术前血压适当控制，术中收缩期血压维持在130～160mmHg（1mmHg＝0．133kPa），术中药物控制不满意时，麻醉中应将舒张压控制在110mmHg以下。确保动脉硬化条件下的生命器官灌注，并及时观察尿量等指标。

2．连续心电图监测　高血压脑出血的整个手术期间应连续监测心电图，对心率快慢、各种心律失常、心肌缺血及心脏停搏等应及时发现、及时处理。通常肢导Ⅱ及胸导V5或CB5导联便于观察。必要时，可加做全导心电图。

3．中心静脉压（CVP）监测　CVP可反映全身有效循环血量、右心充盈压和右心功能。其穿刺管进路根据手术部位选择颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或大隐静脉。CVP正常值后为6～12cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），在高血压脑出血术中并不常用。一旦遇到抢救的病人同样可作中心静脉压监测。

4．肺毛细血管楔压（PCWP）监测　通常经右颈内静脉放置Swon－Gonz血流漂浮导管，测定PCWP反映左心房压，推测左心室功能，并且可用热稀释法反复测定心排出血量。PCWP的正常值为8～12mmHg，此项监测仅在有心力衰竭的个别病人中应用，由于高血压病脑出血属于重危病人，应用此项监测应十分慎重。

5．动脉血气监测　该监测对了解通气及酸碱平衡情况极为有用，还可间接判断心肌供血情况，但亦不常用。

6．尿量监测　除了解肾血流灌注情况外，也是判断心排血量和全身器官灌注状况的指标。

7．其他监测　肾功、血清钾等。

【术中麻醉管理及并发症处理】

高血压脑出血病人实施外科手术有较大的危险性，麻醉手术的安全性在很大程度上取决于麻醉师对所用药物药理性质的掌握和操作技术水平，以及在术中对各种突发情况的处置经验，特别是对血压等循环系统功能状况的监测与判断、处理的能力。

高血压脑出血病人术中血压低于原基础的25%～30%应视为低血压。低血压可减少冠脉血流，使心肌缺血。由于高血压的病理生理特点，病人对突发低血压的耐受性较差，如不及时处理可造成严重并发症，如心肌梗死、肾功能不全和脑血栓等。低血压一旦发生，应查找原因，对症处理。全麻诱导期易发生低血压，可通过减缓注药速度，控制注药剂量和选择合适诱导药来预防。值得重视的是诱导时为对抗气管插管反应，常须维持一定麻醉深度。插管刺激后，诱导药物的血管扩张作用和心肌抑制作用开始表现出来，短时输液又不能立刻代偿，很容易出现第二个血压下降期。处理应在诱导后及时调浅麻醉深度，适量输液并密切观察血压变化，麻醉建立后应待血压稳定后再搬动病人。值得注意是高血压脑出血的病人保整个手术过程中，多数病人保持血压较高状态。但手术失血、缺氧、水电质酸碱失衡以及控制呼吸、过度换气或出现心力衰竭、心肌梗死等也是术中低血压常见原因，宜对症处理。补液、输血应在CVP和尿量监测下进行。血压过低者应配合应用交感神经兴奋药。高血压脑出血病人对此类药较敏感，为避免血压剧烈升高，应从小剂量开始，通常选用麻黄碱每次10～15mg，反应不佳者，再加大剂量；或者以多巴胺入液静滴，开始为2～10μg／（kg·min），根据血压水平调整剂量。

术中动脉血压较麻醉前升高30mmHg视为血压过高。高血压病人循环很不稳定，剧烈的血压波动可引起严重后果。麻醉过浅、喉镜操作、气管内插管、吸痰、手术刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、输液过量以及应用交感神经兴奋药等，均可使血压急剧升高，加重心肌缺血，严重者可导致脑出血增多、急性左心衰竭、肺水肿，甚至心肌梗死。血压过高的处理原则是除检查有无缺氧外，首先考虑麻醉过浅，可通过调整麻醉深度纠正，也可适当辅以安定镇痛药物。氟西泮（氟安定）的轻度α受体阻滞作用有助于降低血压，尤其是舒张压。芬太尼可在一定程度上提供一定量镇痛作用。经调整麻醉深度仍不能控制血压者可根据具体情况选用各种降压药来控制血压，但同时要防止血压剧降。可用乌拉地尔（压宁定）以0．4±0．2μg／kg剂量缓慢静推，严重高血压用硝普钠配成0．01%～0．02%浓度在严密血压监测下静滴，以血压略低于术前并保持平稳为原则。

麻醉和术中出现心肌缺血者，可用少量硝酸甘油经鼻滴入或硝酸异山梨酯（爱倍）静脉滴注，术中常见心律失常是窦性心动过缓及房室交界处心律，是由迷走神经张力增大所致，调浅麻醉深度和注射阿托品即可解除。严重心律失常发生机会不多，如出现多由心肌缺氧、二氧化碳蓄积，交感活性增高及气管插管刺激、内脏牵拉所致，应先检查有无缺氧及二氧化碳蓄积，改变麻醉深度、纠正缺氧、改善通气、纠正低血容量及电解质紊乱，大多数心律失常可得到控制；如心动过速伴血压过高，用普萘洛尔每1～2分钟静注0．5mg，总量3～4mg即能见效；对阵发性室上性心动过速用维拉帕米5mg缓慢静注；快速室率房颤房扑可用毛花苷C（西地兰）0．4～0．6mg静注；如快速心律失常伴低血压者，经一般处理无效时用同步直流电复律；对室性心律失常，如频发室早、短阵室速等首先用利多卡因50～100mg静注，或利多卡因静脉滴注，也可用普鲁卡因胺或胺碘酮等药。高血压脑出血若术中出现心力衰竭，临床表现极为严重，有时伴有肺功能衰竭，救治十分困难。对于来得及救治者应在积极救治的过程中，同时迅速去除病因。