肺念珠菌感染

一、定　义

肺念珠菌感染是由念珠菌属引起的支气管、肺部感染。以白色念珠菌最常见，其他有平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌。

二、病　因

念珠菌是正常宿主胃肠道和口咽部的正常菌群，宿主免疫机制的破坏会导致念珠菌群的过度生长。念珠菌定植是发生侵袭性感染的前提。念珠菌进入体内，引起侵袭性感染有几种途径：

（1）通过受损伤的胃肠道黏膜；

（2）通过皮肤进入血循环，这种情况在深静脉插管时最易发生；

（3）当免疫力低下时，口咽部常驻念珠菌进入下呼吸道引起肺部感染。

三、诊　断

1．危险因素　肺念珠菌感染的发生有多种危险因素：①广谱抗生素的使用；②中心静脉长期置管；③念珠菌定植；④粒细胞减少；⑤血液透析；⑥糖皮质激素的使用；⑦免疫抑制药；⑧糖尿病；⑨机械通气；⑩ICU；11住院天数；12胃肠外营养；13留置导尿管；

其中，抗生素使用的数量是最显著的危险因素，用3～5种抗生素的患者患肺真菌感染的危险是用3种以下抗生素的12.5倍。

2．临床表现　临床表现不特异。可无呼吸道症状或表现为咳嗽、咳脓痰、气短、发热、咯血和胸痛。肺部听诊可闻及干、湿啰音。

3．辅助检查

（1）影像学检查：肺纹理增粗，大小不等的斑片影，病灶可融合成团块影。可有肺门、纵隔淋巴结肿大。少数患者表现为肺脓肿，可形成空洞。也可有胸腔积液的表现。

（2）微生物检查：下呼吸道分泌物直接涂片，多次镜检发现孢子及假菌丝有诊断价值。真菌培养可以明确真菌类型，体外药敏试验可帮助选择敏感抗真菌药。

（3）组织病理学检查：肺组织标本HE染色、PAS染色发现真菌是诊断的金标准。

4．诊断存在的问题　肺念珠菌感染的临床表现无特异性，患者常患有各种基础病，往往在原有肺部细菌感染的基础上发生。病原学检查困难，真菌培养时间比普通细菌长，而且痰念珠菌阳性还不能除外污染或定植的可能。因此肺念珠菌感染临床确诊很困难。

符合下列条件可以诊断肺念珠菌感染：①在原发病诊治过程中，出现呼吸道症状、体征，发热，白细胞升高；②X线胸片出现片状阴影或团块状阴影；③应用普通抗生素治疗无效，甚至病情恶化；④痰涂片、培养念珠菌阳性，而且多次为一种菌。纤维支气管镜检查可以提高诊断的准确率，如血培养念珠菌阳性则可以确诊。

四、治　疗

1．治疗时机的选择　对有明确病原学证据的肺念珠菌病，应选择敏感抗真菌药积极治疗。对有念珠菌感染的高危因素，且临床症状、体征、胸片等高度怀疑肺念珠菌感染的患者，在未获得病原学证据之前可开始经验性抗真菌治疗。

2．基础病治疗，祛除诱因　对粒细胞减少的患者，采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升高白细胞，祛除引起感染的静脉导管和导尿管，减少糖皮质激素和免疫抑制药的使用。

3．抗真菌药物治疗　危重、进展的肺念珠菌感染首选两性霉素B，推荐剂量为0.5mg/（kg·d），疗程2～4周，但要注意过敏、低钾血症、肝肾毒性等副作用。两性霉素B脂复合物、两性霉素脂质体副作用较小。

氟康唑对白色念珠菌肺炎有效，副作用比两性霉素B小，因此也是一线药物。克柔念珠菌、平滑念珠菌可能对氟康唑天然耐药，因此氟康唑不能用于这两类肺部感染的治疗。热带念珠菌对氟康唑的耐药逐渐增多，如体外试验耐药也不推荐使用。氟康唑的推荐剂量为400mg/d。