中毒型菌痢（bacillary dysentery，toxic type）是细菌性痢疾的一种危重类型，多见于2～7岁儿童。临床主要表现为发病急骤、进展快、突然高热、反复惊厥、昏迷，甚至发生循环及呼吸功能衰竭等，病死率高，病情凶险。尽管目前我国卫生条件有了明显改善，但仍有散发病例的发生。
【病因】 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺氏菌属，为革兰氏阴性杆菌。根据菌体O抗原的结构不同分为A（志贺痢疾杆菌）、B（福氏痢疾杆菌）、C（鲍氏痢疾杆菌）和D（宋内氏痢疾杆菌）四群。所有痢疾杆菌都能产生内毒素，志贺痢疾杆菌还能产生外毒素。上述四型皆能导致中毒型菌痢。我国目前以福氏痢疾杆菌为主，宋氏和鲍氏痢疾杆菌有增多趋势。
【流行病学】
1．传染源 患者和带菌者是传染源。
2．传播途径 病菌随患者和带菌者的粪便排出，易感者通过污染的手、生活接触、食物、水源或借苍蝇传播，经口感染。
3．人群易感性 人对痢疾杆菌有普遍易感性，且可以多次重复感染。
4．季节及年龄特点 夏秋季多发，7、8、9月份高发。多见于2～7岁儿童，这与儿童机体对痢疾杆菌毒素敏感、反应性过高相关。
【发病机制】 痢疾杆菌进入结肠后，侵入肠黏膜上皮，并在其中生长繁殖。细菌裂解后释放大量内毒素进入血液循环，使微血管痉挛，导致缺血、缺氧、微循环障碍而出现休克，脑微循环障碍而出现中毒性脑病表现。同时本病与患儿的特异性体质有关。
【临床表现】 中毒型菌痢的潜伏期较短，多数在1～2d。未出现腹泻之前即表现出严重的感染中毒症状，高热，起病急，发展快。亦有病例起病即有发热、腹泻和脓血便，2～3d再发展为中毒性痢疾。依据其临床表现可分为以下3型：脑型、休克型、混合型。
1．脑型 以脑微循环障碍为主要表现。早期表现为烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥、呕吐、口唇发绀、呼吸增快、四肢肌力增高、血压正常或轻度增高。晚期则表现为昏迷、持续惊厥、血压不稳、瞳孔大小不一，进而出现双呼吸、叹气样呼吸、下颌呼吸和呼吸暂停，甚至呼吸停止而导致死亡。
2．休克型 以皮肤内脏微循环障碍为主要表现。早期烦躁、精神萎靡但神志尚清，面色苍白、皮肤发花、四肢发凉、尿量减少、脉搏增快、血压正常或偏低。晚期则表现为神志不清或昏迷、面色发灰、皮肤发花、四肢厥冷、心率增快、心音低钝、血压降低甚至测不出、毛细血管再充盈时间延长、脉搏细数、少尿或无尿。
3．混合型 兼有休克和脑水肿的两种表现，病情复杂严重，病死率高。
【实验室检查】
1．大便常规 开始可正常，以后可见脓血，镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
2．大便细菌培养 用肛试子取材可分离出痢疾杆菌。
3．免疫学检查 采用荧光抗体标记法对痢疾杆菌特异性多价抗体进行检测，可查找到致病菌，但其敏感性和特异性有待提高。
4．血常规 白细胞计数增高，以中性粒细胞为主伴核左移。当出现DIC时，可见血小板明显减少。
5．特异性核酸检测 采用核酸杂交或PCR可直接检查患者粪便中的痢疾杆菌核酸，该方法灵敏度高、特异性强，且快速简便。
【诊断和鉴别诊断】 中毒型菌痢多发生于2～7岁婴幼儿，如夏秋季突起高热伴反复惊厥起病，出现循环和呼吸衰竭的临床表现，均应考虑此病。该患儿多有与菌痢接触史或不洁食物饮食史，如经肛试子或灌肠取粪便镜检存在大量脓细胞或红细胞，将有助于诊断，确诊需要靠粪便细菌培养。
本病应注意与高热惊厥、大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。
【治疗】 中毒型菌痢起病急，进展快，病情危重，应及时抢救。病程早期及时抢救是提高存活率的关键。
1．脑型中毒型菌痢的治疗
（1）改善微循环：此项是中毒型菌痢的主要抢救措施。首选山莨菪碱（轻度0．5～1mg／kg，重度1～2mg／kg）10～15min静脉注射1次，直至面色红润，呼吸、循环好转，以后逐渐延长用药间隔时间。亦可选用东莨菪碱、阿托品等。
（2）止惊：地西泮0．3～0．5mg／kg（每次最大量不超过10mg）静脉注射，密切注意观察呼吸变化。或用水合氯醛40～60mg／kg保留灌肠，或肌内注射苯巴比妥钠5～10mg／kg。
（3）降低颅内压：微循环障碍多伴有脑水肿。首选20%甘露醇（每次0．5～1g／kg静脉注射）降颅压，6～8h1次，疗程3～5d。亦可与利尿剂交替使用和短期应用地塞米松。注意治疗过程中适当补充液体。
（4）抗凝治疗：高凝阶段用肝素（1mg／kg）静脉滴注；低凝阶段继续肝素治疗并补充凝血因子；纤溶亢进阶段则选用氨基己酸或氨甲苯酸、氨甲环酸等止血。
（5）降温治疗：可使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。
（6）防治呼吸衰竭和心功能障碍：如出现严重中枢性呼吸衰竭，保持呼吸道通畅，给氧，及早应用呼吸机辅助呼吸。伴心功能障碍者，及早应用强心剂如毛花苷C（西地兰）等。
2．休克型中毒型菌痢的治疗
（1）扩充有效循环血量：轻度休克的患儿可用2／3张或等张液（20～30ml／kg）快速静脉滴注，直至休克纠正为止。重度休克患儿则按照首批快速静脉滴注（2∶1等渗液或低分子右旋糖酐10～15ml／kg及5%碳酸氢钠5ml／kg于30min到1h内静脉注射或快速静脉滴注）、继续静脉滴注（继续用1／2～2／3张液体静脉滴注，直到休克纠正为止）、维持静脉滴注（休克纠正后继用含钾维持液缓慢静脉滴注，50～80ml／kg）3个阶段进行。
（2）血管活性药物应用：扩容纠酸的同时给予血管活性药物改善微循环。根据不同病情可选用的血管活性药物有：山莨菪碱等莨菪类药、多巴胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、酚妥拉明等。
（3）强心剂的应用：休克患儿多伴有心功能的受损，尤其是中毒休克者更为严重。一般在首批快速输液后常规应用第一次强心药物。
（4）抗凝血治疗：具体参考脑型中毒性菌痢的治疗。
（5）吸氧：保持呼吸道通畅，可选用鼻导管供氧、面罩供氧或呼吸机辅助呼吸。
3．抗菌治疗 近年来，由于痢疾杆菌的耐药菌株日益增多，给临床治疗带来了不少困难，通常选用2～3种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注，目前常用的有头孢菌素类，较大儿童可应用阿米卡星。
（赵德安）
【思考题】
1．试述麻疹的典型临床表现。
2．简述轻型麻疹、重型麻疹、异型麻疹的鉴别要点。
3．麻疹的早期诊断依据是什么？
4．试述小儿常见出疹性疾病的皮疹鉴别要点。
5．麻疹的预防措施有哪些？
6．简述小儿呼吸道发疹性传染病的病原学特点。
7．幼儿急疹的典型临床表现是什么？
8．水痘的治疗要点有哪些？
9．麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘等发疹性疾病的并发症有哪些？
10．简述小儿中毒型细菌性痢疾的临床表现。
11．脑型中毒型菌痢和休克型中毒型菌痢的治疗各有哪些主要措施？
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