【病史摘要】
女，73岁。上腹痛2h。血淀粉酶150IU／L，血钙1.96mmol／L，B超：胰腺增大，胆囊增大，肝内外胆管轻度扩张，腹腔少量积液。既往有急性胰腺炎病史。
【影像表现】
CT仰卧横轴位平扫（图A）示胃内巨大不规则等密度团块影，胃腔狭窄，肿块与胃后壁不可分，与胃前壁分界清晰。增强后扫描（图B）肿块表面毛糙呈菜花状，不均匀轻中度强化，胃的浆膜面光整，邻近胃壁未见明显增厚，胃壁周围及腹膜后未见肿大淋巴结影。胃腔充气后双体位轴位平扫（图C、图D）示胃后壁之腔内肿块形态有变化，有一窄蒂与胃后壁相连，幽门部又见一等密度结节影，形态可变。胰腺饱满，边缘模糊，肾前筋膜未见明显增厚。
【影像征象分析】
胃壁起源的多发腔内病变，有窄蒂与胃壁相连，表面毛糙，血供中等，胃浆膜面清晰，根据CT表现需考虑如下病变。
1.胃癌 胃壁局限或广泛性增厚，形态大多数不规则，分叶、结节或菜花状；肿块平扫密度低于肌肉，腔面不光整，可有深浅不一的溃疡。增强扫描肿块早期强化明显，中心可有散在不规则坏死区，少数强化不明显。胃腔非对称性狭窄，伴有结缔组织反应性增生，胃壁僵硬且不规则；胃窦狭窄常导致幽门不全梗阻。黏膜皱襞集中、中断和破坏等改变；当肿块＞4cm或胃壁增厚≥0.5cm时，多数病例有浆膜突破或胃周浸润，可以同时伴有局部或远处转移。本例与之完全不符。
2.淋巴瘤 淋巴结外淋巴瘤多见于胃肠道，胃淋巴瘤多位于胃体大弯侧后壁，范围往往较广，胃壁明显不对称性增厚，厚度常＞4cm，但较少引起胃腔狭窄，浆膜面多数完整。由于胃壁浸润不伴有结缔组织反应性增生，故大部分病例胃壁较柔软。平扫病灶密度稍低、均匀，增强多较均匀，但较胃癌的增强程度低10～20Hu，多数没有延迟强化的特点。可见局部和远处淋巴结肿大，肿大的淋巴结多融合成块，可以位于肾静脉水平下，往往合并脾大等。胃淋巴瘤还可表现为局灶型或息肉型，表现为向腔内凸出的结节或肿块，表面黏膜可推动或有桥形皱襞。本例不能完全除外胃局灶型或息肉型淋巴瘤。
3.胃平滑肌瘤或肉瘤 起源于胃壁肌层，多呈圆形或椭圆形伴脐凹，光整或有分叶，肿块多数＞5cm，大部分密度不均匀，增强时病灶强化明显，可有坏死囊变。肉瘤可以直接侵犯胃周围组织，累及大网膜和腹膜后，易血行转移到肝和腹膜。本例可基本除外。
4.胃黏膜巨肥厚症 少见病，主要见于胃底及胃体的大弯侧，局限性或弥漫性增厚，可达到3～4cm，呈脑回状、结节状、息肉状，胃皱襞厚度随充盈程度而变化，具有可变性，皱襞间隙较规则，且间隙区基底部的胃壁厚度基本正常是本病的特征。
5.胃腺瘤 也称胃腺瘤性息肉，是起源于胃黏膜上皮组织的一种局限性良性肿瘤，属于癌前病变，男多于女，多见于50～70岁，常伴有低酸。一般呈半圆形或球形，有蒂或无蒂，多见于胃窦小弯侧。CT表现为软组织密度肿块，密度均匀，边缘光滑。肿瘤邻近胃壁无增厚。表面光滑或有细颗粒感，似桑葚样改变，直径超过2cm、无蒂广基、不规则不对称性隆起者易癌变。
影像诊断：胃内多发占位，考虑胃腺瘤恶变可能大，胃局灶型或息肉型淋巴瘤不除外。
【最后诊断】
手术所见：在胃前壁纵行切开胃壁，分别切除胃底大弯侧和幽门下约2cm处肿块，大小约5cm× 5cm和2cm×2cm，呈菜花样改变，带蒂，无出血，基底结扎。探查腹腔：腹腔无腹水，肠、胰腺、脾及盆腔无异常，胆囊位于胆囊窝中，充血水肿，与周围组织稍有粘连。
病理诊断：胃底大弯及幽门部腺瘤样息肉。
【讨论及误诊分析】
本例使用低密度对比剂清晰地显示了病变部位形态及其邻近胃壁的状态，说明对于胃部CT检查来说，检查方法很重要。低密度对比剂及低张药物的使用可使胃明显扩张，双体位可显示病变的形态变化和运动状态，弥补了CT只能获得静态图像的不足，全胃动态扫描技术的应用可以消除管壁增厚的假象，显示病变特点，同时观察胃腔形态及胃壁伸展性的变化。
本例影像表现，得益于上述检查方法的运用，取得了明确病变的细节以及与胃壁关系的证据，如窄蒂与胃壁相连，表面桑葚状，随着对比剂充盈和体位改变瘤体位置和形态有所变化，即“位移征”和“形变征”等。故而影像诊断基本正确。因此，我们建议对胃部占位性病变尽可能行充气低张双体位CT扫描和动态增强扫描。但是胃壁巨大肿块而邻近组织无侵犯，浆膜面完整，胃壁较柔软，动脉期轻度不均匀强化等，也是胃淋巴瘤的特点，特别是胃黏膜起源主要向腔内呈息肉样生长的淋巴瘤与腺瘤样息肉鉴别尚有难度。
（姜新宇 鲍 健 陈宏伟）
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【参考文献】
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