【病史摘要】
女，52岁。咳嗽，痰中带血，伴低热半个月余。
【影像表现】
图A～C示两肺下叶基底段散在分布的大小不等结节灶，直径约数毫米，最大的直径约1.5cm，较大结节灶中间见小而不规则的含气腔，呈厚壁空洞改变，无液平面。结节灶边界模糊，周围伴树芽征和少量渗出。右侧胸腔少量水样密度影。两肺其余肺野未见异常（图D），纵隔无淋巴结肿大。
【影像征象分析】
本例以两下肺多发小结节伴空洞形成为主要表现，需要考虑以下几种病变。
1.金黄色葡萄球菌肺感染 血源性和支气管源性金葡菌感染均是以两肺多发边缘模糊的斑片、结节和肺气囊为特征，气囊多分布在两肺外带，中上肺更多，囊内多伴气液平，可穿破胸膜形成脓（气）胸。金葡菌感染常急性起病，临床畏寒、高热等毒血症状较重，咳嗽伴脓痰。
2.结节病 是一种多系统、多器官受累的非干酪性肉芽肿病变，胸内淋巴结肿大是影像学最常见的表现。肺部病变的出现常较肺门、纵隔淋巴结病变晚，或者同时出现，结节型最为常见。结节分布以两侧中下肺野为主或全肺分布，沿支气管血管束及小叶间隔、胸膜下分布。结节轮廓不规则，可伴发空洞，亦常伴有肺间质改变，表现为支气管扭曲、周围部蜂窝状影、弥漫线状影。本例结节灶分布局限于两下肺，伴周围有树芽征即细支气管炎改变，肺部无明显肺间质改变及胸内淋巴结肿大，与结节病影像学表现不符。
3.肺转移瘤 大多数肺转移瘤具有较特征CT表现，以两肺弥漫性分布多发小结节为主要表现，呈圆形或椭圆形，轮廓规则，无毛刺及分叶。结节伴空洞，即空洞型肺转移瘤较为少见，多来源于男性头颈部肿瘤、女性生殖系统肿瘤和乳腺癌。结节分布在中下肺外带或胸膜下，规则光整，空洞可为厚壁、薄壁，也可薄壁大囊性灶，常可同时存在。本例病灶发生在两肺下叶，结节灶轮廓欠规则，周边伴条索影及并发细支气管病变，病灶基本形态与肺转移瘤相左。
4.肺结核 好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，病灶呈多样性。CT常表现为浸润、实变、空洞、结节影，伴周围条索、支气管扩张、树芽征、钙化灶等。老年人肺结核因其肺气肿等肺基础状态改变，可好发于两下肺，且影像表现多样性更显著，甚至同时出现两种以上类型的肺结核征象。本例病灶发生两肺下叶，分析其形态及临床病史需考虑到肺结核可能。
5.肺Wegner肉芽肿 为坏死性肉芽肿，可累及全身各器官及系统，主要以上、下呼吸道、肾和皮肤为主。而肺内形成坏死性肉芽肿在影像学上表现为散在分布、大小不等、边缘模糊的结节灶，合并胸膜下楔形肺梗死，其特征为“三多”，即多发性、多样性及多变性（游走性）。
影像诊断：不典型肺结核可能。
【最后诊断】
3次痰涂片：抗酸杆菌均强阳性，诊断为结核菌感染。抗结核治疗后症状好转，4周CT复查病灶明显吸收。
【讨论及误诊分析】
近年肺结核发病率呈逐年上升趋势，部分病例临床症状及影像学表现缺乏特征性，常延误诊断及治疗。不典型肺结核是指发病年龄、临床表现、病变部位及影像学表现不同于各型肺结核，影像学上表现为病灶分布部位及形态均不典型。分布部位为两肺下叶，不同于常见部位上叶尖后段及下叶背段，两肺上叶可无异常。病灶形态可为结节肿块型、肺炎实变型、空洞型、粟粒型等，且可同时出现两种或两种以上混合类型的影像表现。
值得注意的是，无论呈现何种类型，周围树芽征的出现率较高，周围树芽征为肺结核沿终末细支气管播散的表现，也提示此时肺结核具有活动性。所以对于发生于肺下叶的结节、空洞，结合临床应想到肺结核可能，若伴周围树芽征则证据更显充分。此时结合病史及痰检，则能够提高不典型肺结核的诊断准确率。
（翟晓东 鲍 健 方向明）
【参考文献】
［1］严振辉.37例不典型肺结核影像学表现及误诊分析.广东医学院学报，2007，25（4）：413-414
［2］张秋菊，乔彦哲.不典型肺下叶结核病影像学特点分析.临床肺科杂志，2006，11（6）：813
［3］周康荣.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996：85-88
［4］Heo JN，Choi YW，Jeon SC.Pulmonary tuberculosis：another disease showing clusters of small nodules.AJR，2005，184（2）：639-642
［5］宋 强，文 戈.39例不典型肺结核患者螺旋CT影像学特点分析.山东医药，2008，48（17）：98
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
