炎症会造成空洞性结节吗

病例35　肝癌肺转移

【临床资料】　男，50岁。腹部胀痛、消瘦1个月余。PE：肝脏体积增大，肝区触及包块。肝脏B超提示：肝脏占位性病变。临床诊断：肝癌。CT检查见图4-35。

图4-35　肝癌肺转移

a．X线片；b、c、d．肺窗；e．肝脏平扫；f．肝脏增强扫描

【影像所见】　两肺见多发大小不等之结节状密度增高影，纵隔窗显示为软组织密度影，境界清楚；增强后部分结节显示强化。

平扫肝右叶及尾状叶体积明显增大，其内见一巨大团块状低密度影，CT值为27～43 HU，密度不均匀，边缘模糊。增强扫描该团块状低密度灶显示不均匀强化，CT值为47～68 HU，境界较平扫清楚，最大切面大小约13.8 cm×14.9 cm，共涉及18个层面，灶周并见多发大小不等之结节状低密度影（子灶）。

【网站会员发言】

zjzjy：巨块型肝癌伴门静脉右支瘤栓，动静脉瘘，并双肺转移。

随光逐影：这是一个相当典型的肝癌合并肺转移的病例，表现肝脏右叶巨大实质肿块，门脉癌栓，双下肺多个类圆形结节。

zhangkai：支持肝癌合并肺转移的诊断，肝脏肿块，肺部多发性结节，实在典型。

【最后诊断】　两肺多发性转移瘤（巨块型肝癌并肺转移）。

【点评】　肺是转移瘤的好发脏器，根据肺外恶性肿瘤病人尸检统计，肺转移占20%～54%。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。肺转移的途径有血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。

肝癌肺转移也是十分常见的，肝癌肺转移主要以血行转移最为常见，少数病例可通过淋巴道转移；转移灶分布以下肺为多，上肺较少。这可能是下肺野的血流高于上肺野，以及肺动脉、支气管动脉均参与转移瘤供血的缘故。影像学表现为双肺中、下叶类圆形，斑片状，结节状和网织样病灶。

肝癌肺转移的病理基础以肝癌细胞经肺动脉致肺部的血行转移最为常见，肝癌组织侵及肝内静脉形成癌栓，癌细胞经肝静脉、下腔静脉进入肺循环，栓塞肺小动脉的终末细小分支形成肺部转移灶。肝癌细胞进入肺循环后，着床于毛细血管前小动脉，形成肿瘤循环血栓，又由于肝癌组织具有高度生物学侵蚀性，可致局部血管及间质性反应，在胸片上可表现为肺纹理模糊紊乱，当病灶进一步增大达1.0cm以上时，周围肺泡可受压而包裹于病灶中形成结节。

右膈抬高或局限性隆起是肝癌肺转移的另一个征象，这可能是肝癌肿大或癌肿向膈面侵袭生长所致。因此，我们认为，肺内出现转移灶合并右膈抬高或局限性隆起是肝癌合并肺转移的可靠诊断依据。

病例来源　湖北省通城县人民医院CT室　雷鸣峰　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=28&view_id=37278

（雷鸣峰　雷　剑　向子云）

参 考 文 献

[1] 吴恩惠．医学影像诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2001:516-518.

[2] 常　恒，肖湘生，黄伟华，等．动脉CT血管造影对肺转移瘤的血供研究[J]．中华放射学杂志，2005,39(1)：34-38.

[3] 刘光华，于　红，李惠民，等．肝动脉-门静脉分流多层螺旋CT分析[J]．临床放射学杂志，2004,23(8): 690-694.

[4] 胡成华．转移性肺癌[J]．国外医学（肿瘤学分册），1984,(4):172-175.

病例36　乳腺癌术后肺转移

【临床资料】　女，48岁。右侧乳腺癌根治术后3年，无明显不适。CT检查见图4-36。

图4-36　乳腺癌术后肺、胸膜转移

a．X线片；b、c．肺窗；d．纵隔窗

【影像所见】　X线片见两肺分布多发、大小不等结节影，左侧胸腔见中等量积液影，右侧乳腺术后缺如表现；CT片示两肺无规律分布多发、大小不等结节影，边界尚光整，纵隔窗部分病灶消隐，左侧胸腔内见新月形积液影，左侧胸廓轻度塌陷，肋间隙轻度变窄，左下斜裂略增厚；心脏大小正常，所见肋骨骨质未见明显异常。

【网站会员发言】

Liufaming：本例表现典型，符合乳腺癌双肺及左胸膜转移。

向医生：本例右侧乳腺软组织缺如，两肺出现多个大小不等的结节影，左侧胸腔积液、胸膜明显增厚，左肺压迫性萎陷，临床上有右侧乳腺癌病史，符合乳腺癌肺、胸膜转移改变。文献报道，乳腺癌胸腔转移以同侧为多，本例却发生在对侧，属少见的类型。

【最后诊断】　右侧乳腺癌术后肺、胸膜转移。

【点评】　乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌患者的存活时间与是否发生肺转移有密切的关系，故正确认识和诊断乳腺癌肺转移有重要的临床意义。乳腺癌转移途径为血行转移和淋巴转移。

肺转移瘤的X线表现多种多样：结节型、淋巴结肿大型、淋巴管炎型、胸膜炎型及混合型。①结节型：可表现孤立结节、多发结节。X线表现结节密度均匀，大小不等，边缘光滑、整齐。两肺中下野外带为多。单发结节转移者有时可呈分叶状。②淋巴结肿大型：表现为肺门和（或）纵隔淋巴结肿块影，肺门和（或）纵隔影增宽，密度增高 该型可合并其他类型出现。③淋巴管蔓延型：表现为双肺沿肺纹理和支气管放射许多细小条纹影，条纹影紊乱、模糊，沿条纹有细小结节影分布。④胸膜炎型：X线表现一侧胸腔积液及胸膜结节或肿块，胸膜炎型转移多为同侧乳癌向同侧转移。⑤混合型：常见结节伴胸水；肺不张伴胸水；肺门肿块伴胸水。

有关乳腺癌肺转移的检查方法，有许多学者进行了分析比较，鲍润贤等指出CT检查对发现肺内微小结节及隐蔽部位病变的能力胜于普通X线检查。传统X线因重叠且受技术因素影响，发现病灶及定性困难。且乳腺癌术后肺内出现孤立肺结节灶的定性诊断十分重要。多年的临床经验证明，在肺部肿瘤发现、定位、定性和分期各方面CT均是传统X线诊断的重要补充。Remy比较了螺旋CT和普通CT对肺内转移灶的检出能力、发现螺旋CT较普通CT多检出42%的结节。肺内局限性原发灶和转移灶的HRCT可见到常规CT不能显示的征象，为诊断提供更多的信息。

病例来源　陕西省渭南市中医医院CT室　李永强　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=28&view_id=39524

（李永强　雷　剑　向子云）

参 考 文 献

[1] 裘发祖．外科学[M]．第4版，北京：人民卫生出版社，1995:323-325.

[2] 余建群，杨志刚，陈晓荣，等．乳腺癌术后胸部转移的螺旋CT特征[J]．华西医学，2006,21(1):64-66.

[3] 陈晓钟，范　云，陈秀勇，等．46例乳腺癌转移的治疗及预后分析[J]．中华放射肿瘤学杂志，1994,4(4): 239.

[4] 刘福强，张云亭，刘松龄，等．动态螺旋CT检查对乳腺疾病的诊断价值[J]临床放射学杂志，2003,22(5): 380-385.

病例37　子宫内膜癌肺转移

【临床资料】　女，58岁。有子宫内膜中分化乳头腺癌手术史。CT检查见图4-37。

图4-37　子宫内膜癌肺转移

a、b、c．肺窗；d．纵隔窗

【影像所见】　两肺自肺尖至肺底可见多发大小不等的结节影，部分结节呈空洞样改变，壁较薄。结节分布以两下肺为多。纵隔窗显示部分结节有钙化。

【网站会员发言】

ydx_74：肺内、胸膜多发结节、环状转移。

zsl6918：肺内转移瘤出现空洞及钙化改变的多见于鳞癌及黏液性腺癌。

向医生：本例显示双肺有多发大小不等的结节影，结节分布以两下肺为多，部分结节呈空腔状，结合其有子宫内膜癌史，符合转移性肺癌改变。

【最后诊断】　子宫内膜中分化乳头腺癌肺转移。

【点评】　肺内出现多发结节影，结合其他部位有恶性肿瘤病史，诊断为肺转移瘤较容易。本例有多个转移结节内出现空腔，属肺转移瘤中的不典型表现。

空洞型肺转移瘤的形成机制尚不明确，文献报道可能与肿瘤血供不足引起坏死或向支气管内侵犯形成活瓣、肿瘤继发脓肿、化疗及放疗造成肿瘤细胞坏死、原发肿瘤切除及肿瘤自身的特性有关。

空洞型肺转移瘤可见于肺内任何部位，有分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜，空洞越小；大的空洞多分布于肺中带的倾向。空洞形态多为圆形或类圆形，边缘光滑，无分叶和毛刺。空洞最大径多在1 cm以下，洞壁厚薄不一。空洞型肺转移可多种空洞混合存在，并且大多数空洞型肺转移瘤与肺内实性结节样转移并存。

肺空洞型转移瘤的大小、数目和壁厚薄不一，故常需与以下疾病相鉴别：①肺结核空洞。常单发，多发者每个空洞一般均具有单发空洞的特点，多为厚壁空洞，局部见弧形、环形或弥漫性斑点状钙化，偏向肺门侧有引流支气管，周围有卫星灶。②血源性金黄色葡萄球菌肺炎。临床起病急，高热，病变变化快，可出现结节、空洞、肺气囊和气液平面。③真菌性空洞。常见于免疫功能低下者，空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像。空洞内球形结节可随体位变动而移动，并可见“新月征”。④囊状支气管扩张。特点是沿支气管分布，呈葡萄串样．易感染而出现气液平面。⑤先天性肺囊肿。多见于两下肺及肺门区，囊肿易感染而出现液平面，周围可见斑片状影。⑥嗜酸性肉芽肿。为多发小结节及结节内空洞，病变呈小叶中心分布，上叶多见。⑦肺吸虫病。临床有吐果酱样黏痰病史，空洞周围可见索条状阴影伸向肺野并散在实变影，有时在空洞内见条状高密度虫体影。

综上所述，CT对空洞型肺转移瘤的诊断，必须密切结合临床，才能做出正确诊断。当发现肺内空洞型病变早于原发肿瘤时，应想到空洞型肺转移瘤的可能，以便进行鉴别和排除，获得确诊。

病例来源　河北邯郸磁县肿瘤医院　CT室　张林　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=28&view_id=40475

（向子云　张　林　雷　剑）

参 考 文 献

[1] 刘仕远，陈启航．胸部影像诊断必读[M]，北京：人民军医出版社，2009:125-127.

[2] 杨贵昌，袭军祥，李丈进．空洞型肺转移瘤的CT表现[J]．中国医学影像学杂志，2005,l3(2):150-151.

病例38　肾癌肺、骨转移

【临床资料】　男，56岁。右肾癌术后3年，全身疼痛1个月余。双肺、肋骨、股骨、胫腓骨及髌骨多发转移。X线片检查见图4-38。

图4-38　肾癌肺、骨转移

a．两肺多发性转移瘤；b、c、d．左下肢多处骨转移

【影像所见】　双肺多发大小不等结节及肿块影，以肺周边分布为主，边界尚光整；肺门结构欠自然，纵隔呈波浪状改变；左侧膈上肿块与膈肌融合致左膈面消失。左下肢股骨，胫腓骨及髌骨溶骨样低密度破坏。

【网站会员发言】

mengjiasixuan：双肺以及股骨、腓骨多发转移瘤，结合右肾癌术后3年病史，考虑肾癌全身多处转移。

黑白光影：这是一个典型肾癌肺、骨骼转移的病例。肾癌主要的转移途径是血运转移，肺脏以及骨骼是最容易癌细胞沉积的脏器，肺部表现多个棉花团样肿块，骨骼多处溶骨性破坏。

【最后诊断】　肾癌两肺、肋骨、股骨、胫腓骨及髌骨多发转移。

【点评】　肾癌发生转移往往较早，当原发灶很小时就可出现转移，而且转移的位置多变，几乎见于人体的任何部位。20%～35%的肾癌病人在就诊时即已发生了转移，另有6%～15%病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。

除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外，肾癌还常常转移到其他少见部位，如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任何部位的异常物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能。

肾癌可通过血运、淋巴途径和直接浸润三种途径转移。肺和骨骼是常见的转移部位。

1．血运转移　是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨骼和其他脏器，引起广泛的血运转移。

2．淋巴途径　据统计15%～30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。

3．直接浸润　肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾、腰大肌及椎体等。

肾癌肺转移的影像表现，由于肾癌肺转移主要是通过血运转移，在肺部主要表现为双侧中下野多发结节、团块影，多数结节边缘清楚，部分团状转移灶边缘模糊，如同“棉花团”样。部分病例在血运转移同时，也发生淋巴道转移，表现肺门、纵隔淋巴结增大。也可出现胸腔积液。肾癌骨转移，主要表现为溶骨性转移，多发生四肢长骨和脊椎骨，主要表现为虫蚀状骨质破坏，呈多房状，也有融合成片，骨膜和软组织反应少。CT主要表现为多发性斑片状、虫蚀样骨质破坏，病灶边缘不规则，周围无骨硬化。

病例来源　兰州504医院　许福德　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=28&view_id=43037

（许福德　雷　剑　田云生）

参 考 文 献

[1] 冯　亮，陈君坤，卢光明，等．CT读片指南[M]．南京：江苏科学技术出版社，2001:390-391.

[2] 李松年，唐光健，等．现代全身CT诊断学[M]．北京：中国医学科技出版社，2001:826-831.

[3] 曹来宾．实用骨关节影像诊断学[M]．济南：山东科学技术出版社，1998:406-414.

病例39　肺转移性黏液腺癌

【临床资料】　女，46岁。因剧烈咳嗽、胸痛进行影像检查。咳白色黏液痰，无咯血。白细胞略增多，肝肾功能无异常。腹部无包块，腹部、盆腔B超未见异常。10年前曾因宫颈黏液腺癌做子宫手术。CT检查见图4-39。

图4-39　肺转移性黏液腺癌

a、b．第1次检查；c、d．3个月后复查

【影像所见】　两肺下叶见团块状影，大小分别为（右侧）3.0 cm×3.8 cm、（左侧）4.2 cm× 5.0 cm；边缘欠光滑，内有多个空洞，周围有渗出。病变区CT值：肺内病灶实质部分为38～52 HU。3个月后双侧病变增大，左侧病灶变为实质性肿块，左侧出现胸腔积液，左下肺实变，心包积液。胸膜腔积液CT值28～31 HU。

【网站会员发言】

Hhcckk：两下肺厚壁空洞影，内壁不光整，左侧少量胸水，考虑：肺转移瘤。转移瘤可以发生坏死，液化，病人有明确的病史，多发病灶，没有化脓性感染的病史（血源性脓肿一般有皮肤感染，疖，痈，化脓性骨髓炎等化脓感染的病史）没有畏寒，高热等全身脓毒血征的症状，血常规略高，可能是合并有感染所致，故我考虑转移的可能性大点。

卜一：本病例应用多元论分析。①右肺内病灶富有癌性特征：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、癌性空洞，考虑右肺转移癌。②左肺团片状病灶—周围明显见渗出，并与胸膜关系密切呈广泛的胸膜反应，胸腔及叶间胸膜腔内明显见积液，病灶内见规则空洞，并见气液平。考虑：左肺肺脓肿及胸膜炎。

狙击手：理论上宫颈癌术后10年的复发及转移的概率应该很小，患者B超及肝肾等均未见异常，像肺部这种空洞性转移确实很难一见，以此我觉得转移基本可以排除，患者血常规偏高，但中性及淋巴不高，严重感染不像，咳白色黏液痰，无咯血，两下肺厚壁偏心空洞，倒挺像周围性肺癌（可能是鳞癌），结核也是要考虑的。

【最终诊断】　双侧病灶穿刺病理结果：双侧肺转移性黏液腺癌。

【点评】　这个病例与一般肺转移癌有不同之处，表现为双侧肿块并有厚壁空洞，病变边缘欠光滑，但仔细分析，其特点仍然具有较多的恶性肿瘤尤其是转移癌的特征：①病灶为双侧，形态一致。②病变为非实质性，内有多个空洞，左侧病灶短时间变为实质性。③虽然积极治疗，但胸膜腔积液有增无减；短时出现心包侵犯。

黏液腺癌一般多见于消化道，起源于消化道腺体上皮组织。原发于肺组织的黏液腺癌极少见，多为其他器官黏液腺癌而转移。黏液腺癌是腺癌的一种特殊类型，其癌细胞可分泌较多的黏液，故称黏液腺癌。可分为2种病理类型。①黏液细胞癌（又叫印戒细胞癌）和②黏液腺癌。其中黏液腺癌的病理特征为：黏液逸出至细胞外，常形成大小不等的黏液池，即“黏液糊”，肉眼见癌组织灰白色、湿润、半透明似胶胨，因此而得名“黏液腺癌”。黏液腺癌发生在肺部，表现非均匀的肿块或结节，多有空洞，病变周围肺组织渗出较多，出现胸腔积液早。临床表现为反复咳大量白色黏痰，无咯血，痰细菌性检验阴性。

对于肺黏液腺癌，单凭影像学改变有时难以做出诊断，所以结合临床很重要。讨论本病例给我们一些启发。①反复咳白色黏液痰的临床症状和宫颈癌手术史在诊断中尤其重要；②虽然积极抗感染治疗，但临床症状无改善，影像上有进展，都不符合感染性疾病；③空洞在短时间变为实质性肿块很有价值，应该高度怀疑到恶性肿瘤；④尽早进行穿刺很有价值。

病例来源　江西省赣州市人民医院CT室　雷剑　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?id=20960&view_id=20960&forum_ id=4

（雷　剑　田云生　向子云）

参 考 文 献

[1] 刘欣燕，张淑敏，杨永辉，等．原发性肺黏液腺癌4例分析[J]．临床荟萃，2005,20(6):322-323.

[2] 胡陆林，陈镆铘．原发性肺腺癌的黏液组织化学研究[J]．癌症，2000,19(2):134-136.

[3] 魏　玮，宋　焱．肺原发黏液腺癌1例[J]．中国医学影像学杂志，2002,10(2):119.

[4] 李甘地，来茂德．病理学[M]．北京：人民卫生出版社，2001:100-101.

[5] 董　郡．病理学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1996:456-458.

病例40　骨肉瘤肺转移

【临床资料】　男，32岁。左臀肉瘤术后复发化疗3个周期后。体检：左臀部可见一大小约25 cm× 22 cm肿物，质稍硬，表面有10 cm×10 cm溃破面。CT检查见图4-40。

图4-40　骨肉瘤肺转移

a．股骨上端平扫；b．骨盆及股骨三维重建；c．肺部CT

【影像所见】　左侧臀部、左侧股骨上段见软组织肿物，内有不规则形态瘤骨，臀肌结构不清楚，肿物形态不规则，大小约17.3 cm×21.5 cm、4.5 cm×5.0 cm，密度不均匀。股骨见骨质破坏，左侧股骨头密度减低。

双肺见多发性结节影，大部分位于肺野外带，边界清楚，最大约1.8 cm×2.0 cm，右侧胸膜增厚，未见明显胸腔积液。纵隔未见肿大淋巴结。

【网站会员发言】

同：这个病例应该是一个典型的骨肉瘤双肺转移的病例，尤其是左侧髂窝软组织肿块及瘤骨符合骨肉瘤，双肺结节为转移灶。

happyverycd：骨肉瘤很典型，肺部转移灶X线胸片显示不明显，CT显示十分清楚。

mfs251480：骨肉瘤易复发，易转移，最常见转移至肺部。

【最终诊断】 左侧臀部、髂窝肉瘤术后双肺多发性转移。

【点评】 肺部是骨肉瘤发生远处转移最常见和最主要的部位，约占骨肉瘤远处转移部位的90%。骨肉瘤患者一旦确诊，约有50%的患者就已有不同程度的肺部转移；其中约20% 患者的肺转移可以通过目前的常规影像学检查发现。

影像学常规检查主要包括：X线平片、CT。①X线平片：可作为基本随访手段。一般原发瘤术后每个月复查1次，但其敏感性较差，Baeei等报告一组骨肉瘤肺转移者，X线平片发现率仅41%。②CT：也作为术后常规随访手段，一般原发瘤术后每3个月复查1次。骨肉瘤肺转移灶CT片上往往表现为结节影，多数结节为类圆形，密度均匀，边缘光滑；但也有例外，Nomorl等报告1例CT表现为孤立的薄壁空洞，病理证实为肺转移瘤累及细支气管。肺转移瘤在影像学上表现为钙化结节不常见。Kaste等报告28例患者有4例发现有钙化结节，均见于多发转移者。

CT检查有一定的敏感性和特异性，两者受一些技术指标影响，如扫描层厚、观察使用的窗宽窗位等。常规胸部CT一般可发现直径大于3 mm的肺结节。CT检查肺转移瘤，其敏感性优于X线平片。目前多数学者认为HRCT有助于提高骨肉瘤肺部细小转移灶的敏感性和特异性。

病例来源　广东省佛山市顺德区中西医医院CT室　翁志蓬　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?id=31650&view_id=31650&forum_ id=28

（翁志蓬　雷　剑　田云生）

参 考 文 献

[1] 杨迪生，李伟栩，陶惠民，等．骨肉瘤肺转移的诊断和治疗近况[J]．中华骨科杂志，2000,20(增刊):68-70.

[2] 吴苏稼．成骨肉瘤肺转移的研究现状[J]．江苏医药，2006,32(2):160-162.

病例41　外耳道腺样囊性癌肺转移

【临床资料】　女，73岁。咳嗽、咳血丝痰、呼吸困难半年，近期明显消瘦。5年前有外耳道肿瘤手术史。CT检查见图4-41。

图4-41　外耳道腺样囊性癌肺转移

a．肺窗；b．纵隔窗

【影像所见】　两肺可见多个大小不等的结节影，边界较清楚，部分结节影呈分叶状，病灶分布以两中下肺为多。纵隔窗显示右下肺部分结节影有钙化。

【网站会员发言】

鲁巨CT：双肺多发实质性结节，边缘清，密度均，中下叶多，应首先考虑转移瘤。

Hhcckk：有人统计肺转移瘤出现的时间平均为38.2个月，5年的虽然少见，但也是可能的，本病例两肺弥漫性团块状影，结合病史，转移性肺癌首先考虑。鉴别：①韦格纳肉芽肿，容易发生空洞。②血源性感染，临床感染症状明显。

【最后诊断】　外耳道腺样囊性癌肺转移。

【点评】　本例有明确的外耳道恶性肿瘤病史，术后出现肺部多发结节，诊断为肺转移瘤成立。

任何部位发生的恶性肿瘤均可转移到肺，根据转移途径肺转移癌主要来自于血行转移和淋巴道转移。肺血行性转移癌多表现为多发性或弥漫性肺结节，病灶可大小均一或大小不一；通常消化道、女性生殖器黏液分泌型腺癌肺转移时体积较大，泌尿系、运动系及内分泌器官肿瘤肺转移者体积相对较小。肺转移癌多为圆形或类圆形，边缘光整，密度均匀；但消化道腺癌肺转移灶边缘可见晕影，内分泌腺、消化管及骨的恶性肿瘤肺转移灶内易见钙化。肺淋巴道转移癌则以支气管血管束增粗、边缘模糊伴肺内毛玻璃影或肺实变为主，往往可见纵隔、肺门淋巴结肿大和胸水形成。本例应属腺癌血行转移。

胸部CT检查对肺内转移的其他恶性肿瘤的分期，对是否进行手术治疗或其他治疗方案的选择，对放、化疗剂量制定都具有重要的临床指导意义。影像学技术是诊断肺转移瘤的重要手段之一，其中CT及HRCT扫描是无可替代的检查技术。因此，正确和准确地诊断肺转移瘤必须解决好以下问题：正确选择和使用影像学检查技术，深入理解肺转移瘤的各种发生机制；掌握各种肺转移瘤的常见和少见影像学表现。肺转移瘤的常见CT表现、诊断并不困难，如遇少见表现，结合临床及HRCT的特征，认真观察，定期复查，往往能做出正确的诊断；对于无明显原发肿瘤病史的肺内孤立结节灶，要密切结合临床表现以及结节灶的大小、形态、密度、边缘情况、有无钙化和卫星灶等做出较正确的诊断，尽量避免漏诊和误诊。

病例来源　深圳市龙岗区人民医院影像科　向子云　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=50861&page=1

（向子云　詹　勇　王静波　雷　剑）

参 考 文 献

[1] 滑炎卿．弥漫性肺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]．上海医学影像，2006,15(4):331-333.

[2] 刘在冰．肺转移瘤的CT表现及鉴别诊断[J]．中国民康医学，2007,19(12):1141,1121.

病例42　原始神经外胚层瘤肺转移

【临床资料】　男，19岁。发现左侧大腿肿物10天，伴有肿痛，无其他不适。CT检查见图4-42。

图4-42　左大腿原始神经外胚层瘤肺转移

a、b、c．肺部CT平扫（肺窗）；d．左大腿CT平扫（软组织窗）

【影像所见】　双肺多个结节病灶，大小为0.5～1.5 cm；类圆形，密度均匀，边缘光滑；双肺下叶分布居多；肺门未见肿大淋巴结；未见胸腔积液。左侧大腿内侧肌间隙见一个类圆形软组织肿块，密度低于肌肉组织，境界清楚，股骨无明显破坏。

【网站会员发言】

lygxpygl：考虑：纤维肉瘤可能，不排除血肿，建议CT增强或MRI检查。

余辉：肿物边界较清楚，纵轴沿肌束走行，低密度，考虑神经鞘瘤，病史才10天，占位性病变的话10天应该长不了这么大，除非占位病变破裂或瘤内出血，不除外感染或血肿等。

黑白光影：肿块上端膨大，下端可见分隔，应是肌肉组织病变，10天时间发展较快，考虑恶变纤维组织细胞瘤可能。

CTqiu：考虑左侧大腿肌群内良性占位，以神经源性肿瘤或鞘膜囊肿伴感染可能性大。

【最后诊断】　左大腿原始神经外胚层瘤肺转移。

【点评】　原始神经外胚层瘤（primitive neurotodermal tumour，PNET）是一种起源于原始神经管胚基细胞的向原始神经分化的小圆细胞性恶性肿瘤。PNET与发生在骨的Ewing肉瘤和发生在胸肺部的Askin瘤同属于具有神经外胚层特征的肿瘤，近年来随着免疫组化、电镜及分子生物学技术的发展，人们对PNET的认识逐步深入，文献报道也逐渐增多。

PENT可分为中枢和外周性2类。中枢性PNET包括发生于儿童期小脑蚓部的髓母细胞瘤，发生于大脑和脊髓的髓母细胞瘤及发生于松果腺区的松果体母细胞瘤。外周性PNET包括PNET、Ewing肉瘤和Askin瘤。

PNET可发生于任何年龄。最小的可以是新生儿，最大年龄81岁。但以青少年居多。PNET全身各处均可发生．以骨和软组织为多见，尤以脊柱旁、胸壁和下肢多发，其余部位如颅面骨、骨盆、腹腔、腹膜后、四肢、脊柱旁软组织、皮肤、肩背部、眼睑、外耳道、子宫、阴道、直肠、肛周、膀胱及实质性脏器如小脑蚓部、大脑、脊髓、松果体、腮腺、肾脏、胰腺、卵巢、睾丸、淋巴结和外周肺组织也均有报道。

发生于骨的原始神经外胚层瘤属于外周性，其CT表现为边界不清的溶骨性骨质破坏，伴有显著的软组织肿块形成。通常无骨膜反应，当病变较小时病变的密度通常较均匀。但较大病变的密度可由于肿瘤的坏死、囊变而有低密度区，也可由于出血而有高密度区：病灶内通常无钙化或肿瘤骨及硬化。本病例原发肿瘤影像表现以大腿软组织肿块为主。由于PNET是起源于原始神经管胚基细胞的未分化的高度恶性肿瘤，所以极容易发生转移，最常见转移到肺，影像学表现为多发结节状或肿块，与其他转移性肺肿瘤无异。本病例肺部为多个结节影。

病例来源　唐山市人民医院肿瘤医院CT室　李晓阳

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=44932

（李晓阳　雷　剑　向子云）

参 考 文 献

[1] 丁晓毅，杨晓玲，陈克敏，等．骨外周性原始神经外胚层瘤的影像学表现[J]．中华放射学杂志，2004, 38(11):1141-1146.

[2] 丁晓毅，杜联军，陆　勇，等．骨尤文瘤与骨外周性原始神经外胚层瘤的影像学对照[J]．中国临床医学影像杂志，2006,17(l1):633-737.

[3] 蔡香然，孟悛非，陈应明，等．骨和累及骨的外周性原始神经外胚层瘤的临床病理与影像学表现[J]．临床放射学杂志，2007,26(10):1019-1022.