号胃底折叠术

Belsey　4号胃底折叠术被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。

【适应证】

1．检查证实有食管裂孔疝，裂孔疝能引起食管炎。反流性食管炎较重，又有溃疡、出血、狭窄或吸入性肺部并发症者。

2．反流性食管炎经系统内科治疗无效者。

3．病人较胖者。

4．估计食管壁较硬，周围有较多粘连者。

5．反流性食管炎虽不甚严重，但有巨大食管裂孔疝者。

【禁忌证】

1．有严重心肺功能障碍者。

2．营养状态过差，血红蛋白计量过低者。

3．患其他不宜行开胸手术的严重疾病者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）纠正贫血及低蛋白血症等营养障碍。

（2）治疗和控制呼吸道炎症。吸烟者应停止吸烟。

（3）应用饮食疗法、碱性药物，床头抬高20cm。

（4）治疗食管炎，使急性炎症及溃疡、出血呈静止状态。

（5）术前置胃管。

2．麻醉与体位

（1）静脉全麻，气管内插管。

（2）右侧卧位。

3．手术步骤

（1）经左胸后外侧切口第7或第8肋间进胸，切断下肺韧带。

（2）显露食管下三角。切断下肺韧带，将肺下叶向上方推开，使疝入胸的胃位于心包、膈和胸主动脉的食管下三角区内。游离食管下段和胃底贲门。

（3）牵出食管。从裂孔疝上方正常食管部分打开纵隔胸膜，并向下直达膈缘，再沿裂孔向前后延伸，充分游离下段食管和贲门胃底，切断1～2支胃短血管，清除食管下段的脂肪组织。如有食管周围炎或食管瘢痕狭窄而导致的缩短，由受累的食管向上游离到正常食管。

（4）缝合加固膈肌角。在贲门后方显露食管裂孔两缘的左右两股肌束，将肌束（包括纤维缘）以1号线缝合3～6针，但暂不打结。清除贲门周围的脂肪组织。

（5）在胃底与食管交界处做第一排褥式缝合，目的是将胃底部折叠在食管下端3～5cm处，包绕食管周径的2／3（240°）。缝合时采用2－0丝线，由胃进针，再由食管、胃连接处上方2cm处斜行，经食管壁将针由相反方向折回，即经食管壁再经胃底出针。此种褥式缝合共3针，缝合完毕后打结。食管壁斜行进针要缝到肌层，避免单纯缝合食管外膜或深达黏膜。在第一排缝线打结后，将第二层折叠缝线固定于膈上面距食管裂孔2cm处，用0号丝线，缝合方向是从膈上穿至膈下，再缝合胃－食管－胃，最后由膈下穿至膈上，至开始缝合点附近。第二排也缝合3针。此排在胃－食管的缝合点应距第一排缝线1．5～2cm。缝合完成后，用手将第一排缝线处送至膈肌下方，将第二排3针全部打结，此时胃食管连接部降至膈下，最后将膈脚的缝线打结。

【注意事项】

1．术中注意要点

（1）游离、松解食管时，尤其合并食管周围炎时，注意避免损伤食管。要以食管腔内的胃管做引导，保护食管肌层，并避免损伤迷走神经、胸导管及右侧胸膜。

（2）注意缝合膈脚时不要损伤膈下的腹腔脏器、下腔静脉、降主动脉及双膈神经后支。

（3）游离、松解贲门胃连合时，要彻底止血，以免出血点回缩至腹腔，继续出血。

（4）做胃底折叠时，缝合不能太深，不能结扎过紧，避免引起食管或胃穿孔或坏死。

（5）结扎膈脚的最后一针缝合线，要使食管裂孔松紧适度，过紧会引起食管狭窄，过松裂孔疝易复发。

2．术后处理

（1）保持胃肠减压4～5d。

（2）胸部术后的常规处理。防治呼吸道炎症。

（3）胃肠减压期间给予静脉高营养。

（4）继续进行饮食治疗及食管炎的治疗，如抗酸治疗和抗炎治疗等。

3．术后并发症

（1）术后2周内可存在吞咽困难，可能是缝合部位组织黏膜水肿导致食管狭窄，但多能在反流消失后逐渐缓解，或经几次扩张即可解除。

（2）胃胀气综合征（gas－bloat syndrome），即腹胀却不能嗳气，也不能呕吐。

（3）复发。

（4）食管穿孔，较少见。

4．手术效果　本术式复发率高达49%，近年来较少采用。

（李　辉）