从治疗指南到临床实践

继美国2001年发表CHF治疗指南之后，我国中华医学会心血管病学分会于2002年发表了《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》（CHF治疗指南），充分介绍了CHF治疗的最新理念，制定了新的治疗原则与方法，为CHF治疗的规范化提供了基础。CHF治疗指南发表以来，我国临床医师逐渐改变了过去传统的以“强心、利尿、扩血管”为原则的治疗模式，改为以神经内分泌拮抗药为标准药物新的治疗原则：血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）适用于全部CHF患者，除非有禁忌证；β受体阻滞药用于无液体潴留、病情稳定的全部CHF患者，除非有禁忌证；利尿药应用于有液体潴留的全部CHF患者；地高辛为缓解症状时在上述基础上加用等。CHF治疗指南带来的这项重大治疗模式的转变已经并将继续大幅改善CHF患者的生活质量并降低病死率。

各国的经验证明，从治疗指南到临床实践须经过漫长而艰苦的推广过程，我国亦不例外。CHF治疗指南虽然已经发表6年，但在临床实践的落实中仍存在不少令人担忧的问题。例如：

1．仍然有相当部分的基层临床医师尚不了解CHF治疗的新理念和新原则。

2．CHF标准治疗药物ACEI与β受体阻滞药的使用率仍不理想。

3．对CHF治疗指南中的药物“应用要点”掌握不全面。如仅根据患者的初步治疗反应决定药物目标剂量，未做到“逐步加量调整”，而ACEI和β受体阻滞药的“应用要点”中均强调应以患者的最大耐受量作为目标剂量，并维持长期应用。

4．缺乏长期维持治疗的必要措施。CHF的治疗是一个长期的过程，治疗指南中强调神经内分泌拮抗药的目标剂量常需数周的个体化逐渐增量才能达到，其疗效常需数月才出现，此过程很难仅仅在短期的住院期间完成，而出院后CHF患者的诊疗与管理是目前十分薄弱的环节，直接影响了患者的疗效。

5．试验－指南－实践之间存在着巨大差距。

近20年来，慢性心力衰竭的治疗在循证医学模式下发生了巨大变化。如何将大量临床试验的证据和据之形成的国内外规范治疗指南转变为广大医生的日常医疗实践，是我们今天面临的严峻挑战。

有调查资料表明，我国一些医院慢性心力衰竭住院患者使用ACEI的比率为40．4%，使用β受体阻滞药者仅有19%，而53%的患者使用硝酸酯类药物。在较基层医院，使用ACEI和β受体阻滞药的比率更低，而长期静脉输注磷酸果糖却相当普遍。

目前我国以大医院为中心、以症状恶化加重为标志、以专科医生为核心、没有慢性心力衰竭专病管理系统的传统服务模式，难以或不可能承载和发挥以使用ACEI和β受体阻滞药为代表的慢性心力衰竭治疗的现代成就。