小儿胃肠道外营养

以20kg小儿为例肠外营养医嘱如下：

【概念】　胃肠道外营养是指通过胃肠道以外的途径输入所需营养物质，使患儿获得足够营养的一种治疗措施。胃肠道外营养可分为部分胃肠道外营养（PPN）和全胃肠道外营养（TPN），或称静脉高营养。

【适应证】

1．部分胃肠道外营养　多应用于重症感染伴胃肠功能紊乱、呼吸窘迫综合征、重度营养不良、脓毒症、低体温及腹泻病等。

2．全胃肠道外营养　多应用于重症感染伴中毒性肠麻痹、消化道出血、重度营养不良、重症肠炎、外科手术后头3天及多器官功能衰竭等。

【医嘱方案与禁忌】

1．液体　每天液体需要量可按以下估计：早产儿，体重＜2kg，液体量为150ml／（kg·d）；第1个10kg（≤10kg），液体量为100ml／（kg·d）；第2个10kg，液体量为1　000＋50ml／kg；第3个10kg，液体量1　500＋20ml／kg，并根据不同病情增减，如心力衰竭、肾衰竭等减少液体量，而发热、胃肠道丢失过多等则需增加液体量。

2．热量　每日所需热量按以下计算：＜1岁，100～120kcal／（kg·d）；1～＜3岁，90～100kcal／（kg·d）；3～＜6岁，80～90kcal／（kg·d）；6～＜10岁，60～80kcal／（kg·d）；10～14岁，40～60kcal／（kg·d）。体温每上升1℃，热量需求量增加12%，大手术后热量需要增加20%～30%，脓毒症需要增加40%～50%，烧伤需要增加100%。注：1kcal＝4．184kJ

3．氨基酸　婴儿氨基酸的需要量为2．0～2．5g／（kg·d），年长儿1．0～2．5g／（kg·d）。应从0．5～1．0g／（kg·d）开始逐日增加。1～3岁用20%小儿专用氨基酸（含18种氨基酸），＞3岁可用其他平衡氨基酸。营养液中含氮量与非蛋白（糖、脂肪）热量量比为1∶150～200为宜，氨基酸含氮量计算公式：氮（g）＝氨基酸（g）÷6．25，1g糖提供热量4kcal，1g脂肪提供热量9kcal。

4．葡萄糖　每日供应葡萄糖8～20g／（kg·d），葡萄糖应提供35%～50%的热量，周围静脉输注时浓度应≤12．5%，经中心静脉时浓度可达20%～30%，葡萄糖输注率为5～8mg／（kg· min）为好。肠外营养时应严格控制输入的葡萄糖量、浓度、速度及停药方法，避免高或低血糖发生。

5．脂肪　脂肪乳应用的剂量为：早产儿1～2g／（kg·d）；足月新生儿2～3g／（kg·d）；儿童1～2g／（kg·d）。应注意的是：①应从0．5g／（kg·d）开始，逐日增加；②输注时全天量在16～24h内完成，即速度为0．15g／（kg·h）；③最好采用全营养混合液输注方式；④定期监测血脂，避免高脂血症的发生；⑤在黄疸、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时，脂肪乳剂减量或停用。

6．其他营养素

（1）电解质：TPN时每日电解质推荐剂量见表1－13。

表1－13　小儿TPN时推荐电解质量［mmol／（kg·d）］

（2）维生素：TPN需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）和9种水溶性维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、泛酸、烟酸、叶酸及生物素）。目前国内已有供静脉使用的多种维生素如水乐维他、九维他（水溶性维生素）、维他力匹特（脂溶性维生素）等，剂量1ml／（kg·d），最大量不超过10ml／d。

（3）微量元素：完全肠道外营养超过1周，应常规补充微量元素，小儿专用的复合制剂为派达益儿，4ml／（kg·d）即可满足基本需要量；儿童＞15kg可选用成人制剂安达美，每日1支。

7．全胃肠道营养　初按每日所需维持生命最低量给予，热卡40～60kcal／（kg·d），液体量60～80ml／（kg·d），蛋白0．5～1．0g／（kg·d），逐日增加剂量，糖占总热卡的35%～50%，氨基酸中的含氮量与非氮热卡之比为1∶150～200。

8．TPN液的配制

（1）TPN液的配方：①首先计算出每日所需液体总量并根据不同疾病因素酌情增减液体量；②分别算出小儿每日所需脂肪乳、氨基酸、维生素及微量元素液体量；③按每100ml总液体量中给予10%氯化钠2～3ml、10%氯化钾1～2ml，算出每日所需10%氯化钠、10%氯化钾液体量，可根据每天血气分析及血电解质结果适当增减钠、钾、钙、氯等离子量及5%碳酸氢钠液量；④最后算出葡萄糖液体量：50%葡萄糖（ml）＝所有非糖液体÷ 4，余量由10%葡萄糖补足，这样使全营养液糖浓度恒定为10%。例如20kg小儿，每日所需总液体量为1　200ml，其中①10%脂肪乳剂为100ml［0．5g／（kg·d）］；②6．74%小儿氨基酸为150ml［0．5g／（kg·d）］；③水乐维他10ml、维他利匹特10ml、安达美10ml；④10%氯化钠（ml）＝1　200ml×2／100＝24ml，10%氯化钾＝1　200ml×1．5／100＝18ml；⑤50%葡萄糖＝（100＋150＋30＋24＋18）÷4＝80．5ml，余量797．5ml（1　200－80．5×5）由10%葡萄糖补足。

（2）配置方法：TPN配置按如下顺序。第1组：10%葡萄糖、50%葡萄糖、10%氯化钠、10%氯化钾、微量元素、水乐维他，以上均先混合，须避光；第2组：氨基酸；第3组：脂肪乳剂、维他利匹特混合。将1、3两组分别单独混合，再按1→2→3顺序将三组液体混合，根据每天总量选用营养配制袋1L、2L、3L袋装置营养液，如总量＜500ml液体可选用500ml葡萄瓶配制。

（3）TPN液临床注意事项：①TPN液配制需无菌环境下专人操作；②全营养混合液应在24h内使用，置于4℃保存；③所配用的电解质、水溶性维生素及微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳剂中；④配TPN液不可没有氨基酸，因其对脂肪乳剂稳定性有保护作用。

9．TPN监测指标

（1）每日监测呼吸、脉搏、体温、体重。

（2）每日记24h总出入量。

（3）定期监测钾、钠、氯、钙、磷、镁，第1周每日1次，第2周每周2～3次。

（4）定期监测尿素氮、肌酐，第1周每日1次，第2周每周2次。

（5）每日监测尿常规、尿糖、血糖。

（6）定期监测肝功、血氨、血脂、总蛋白、运铁蛋白、总铁结合力、血常规第1周每日1～2次，第2周后每周1次。

（7）每周1次血培养。

10．TPN并发症

（1）机械性并发症：主要发生在旋转中心静脉导管时，包括气胸、血胸、血管拉伤、导管移位和断裂。

（2）代谢并发症：包括糖代谢异常、微量元素缺乏、脂代谢紊乱、维生素缺乏、肝功受损及胆汁淤积等。

（蔡栩栩）