急性出血性坏死性肠炎（acute necrotizing enteritis，ANE）发病急，进展快，易致死亡，是一种严重疾患。病变主要在小肠。多数为散在发病，偶尔也有集中发病。本病与肠道传染病高发期有密切关系，故在夏秋季发病多见。
【临床症状】 一般无前驱症状，发病急骤。主要症状为突发性持续性腹部绞痛，很少有前驱症状，继之呕吐、腹泻、血便及发热。不少患儿在1～2d内出现严重中毒症状。
中毒症状亦是本病特点。发病不久一般状况明显加重，呈急性病容，衰弱无力，面色苍白，常有不同程度脱水征。更严重者出现高热、惊厥、昏迷或狂躁。体温很快达38℃左右，严重时达39～40℃以上。或神志尚清，但处于严重中毒性休克、周围循环衰竭状态。这些严重中毒症状可出现于任何时期，常在发病后数天，甚至1～2d内引起死亡。
腹部压痛以全腹、左腹或上腹为多见，局限于右下腹者较少见。伴有腹膜炎的病例，有反跳痛及肌肉紧张出现。因肌层受损表现为肠梗阻者可见肠型或摸到质软而界线不明的包块。腹胀常出现于发病后数天，多为全腹性。病变位于空肠高位者，腹部可仅呈凹陷状态。有梗阻症状者，可听到阵发肠鸣亢进。
病变主要在空肠黏膜，很快出现黏膜坏死，故病后很快出现腹泻，一天排便10多次。稀水便，多呈洗肉水样带腥臭味，粪质多时可呈果酱样血便，便血多时也可呈红棕色、柏油样血便，所以腹泻、血便是急性出血性坏死性肠炎特征之一。
典型病例一般诊断不甚困难。根据突发腹痛、呕吐、腹泻及血便、全腹或左腹压痛、出现严重中毒症状，以致休克等，应即考虑本病之可能。
【诊断】 典型病例诊断不困难，根据患儿突然发病，出现持续性腹痛伴有阵发性绞痛，腹痛部位不固定，多在上腹部或左上腹部或脐周围。呕吐、腹泻，排洗肉水样腥臭味稀水血便，病后很快伴有发热及全身中毒症状，即应怀疑患儿有急性出血性坏死性肠炎。经反复仔细的体格检查及辅助检查，多能明确诊断。临床表现不典型者，诊断仍比较困难，故应与下列疾病鉴别。
末梢血化验检查可见白细胞增高，核左移，血、便及腹穿液细菌培养，有时可查到梭状芽胞杆菌和产气荚膜杆菌等生长。血气分析可有脱水及电解质紊乱，多有酸中毒改变。便常规镜检有大量红细胞，白细胞不多，潜血呈强阳性。便细菌培养常无特殊致病菌生长。
X线腹部透视及照片检查：常在上腹部或左上腹部有局限性小肠积气，呈零星或节段性，晚期也可有广泛性积气，空肠青鱼骨样阴影消失或模糊不清。肠梗阻时，可见多个大小不等液平面，肠曲扩张，小肠黏膜粗糙、模糊，边缘呈锯齿状，肠壁间隙变宽。梗阻再严重时可出现阶梯状液平面。病程继续发展，有时可见肠壁、门静脉积气，有时可见门静脉积气、腹壁脂肪线模糊不清或消失。为密切观察腹部肠管胀气变化，一天内可作4～6次X线检查。
B超可探明肠管有无粘连、腹腔积液及肠壁水肿情况。
临床上通过仔细询问病史，反复详细的体格检查及辅助检查，大多可明确诊断。然而，不能叙述病史的婴幼儿及症状不典型者诊断仍比较困难，易误诊为其他疾病。
【鉴别诊断】
1．克罗恩病 ANE有季节性、流行性、群体发病的倾向，周岁以内多见；克罗恩病学龄期儿童多见，病变多发生在回肠末端。两者病变虽皆可呈节段性，但克罗恩病一般局限于某一短段肠管，发生急性肠坏死者较少见；而ANE侵及肠段多较广泛，常可见间隔性多段肠管受累，或广泛性病变间断性坏死加重区，且坏死严重，肠穿孔发生率高。克罗恩病腹部压痛点多为局限性或区域性；ANE则为广泛性压痛，甚至全腹痛，多无固定压痛点。克罗恩病急性发病期后大多逐渐转为慢性病变，病灶形成肉芽肿，可导致肠管瘢痕性狭窄；而ANE发生肠狭窄少见。
2．菌痢 细菌性痢疾临床症状与本病极易混淆。两者皆可表现为腹痛、腹泻、血便、发热症状，而易混淆诊断。但菌痢为脓血便，含黏液较多，并有明显的里急后重，实验室检查镜下可见大量的脓细胞和白细胞，便细菌培养可找到痢疾杆菌，且多无腹胀，腹部压痛轻或无压痛，X线检查无液气平面及气腹征。
3．中毒性消化不良 临床上表现为腹痛、呕吐、腹泻及脱水、中毒症状，但起病缓慢，腹痛较轻能忍受，无血便，腹部无压痛或压痛轻微，无肌紧张及反跳痛。
4．阑尾炎穿孔腹膜炎 患儿表现为腹痛、呕吐、发热，腹部压痛、反跳痛及肌紧张，与ANE致肠穿孔腹膜炎表现极为相似。但阑尾炎多有转移性右下腹痛史，麦克伯尼点压痛明显，无血便，无或轻微腹胀。
5．肠套叠 表现为急性阵发性腹痛、呕吐、腹胀及黏液血便，亦具有与ANE相似的临床症状，但肠套叠多可在腹部触及腊肠样肿块，且压痛点多限于肿块部。化验检查可见便中大量红细胞和白细胞，无脓细胞。诊断性空气灌肠可见杯口状影像。
6．机械性绞窄性肠梗阻 多由肠粘连或先天性索带所致，可从病史中了解到曾有腹部手术史，或有经常性腹痛史。
7．急性重症胃肠炎 起病急骤，表现为腹痛、呕吐和腹泻，与坏死性肠炎早期症状极为相似，且胃肠炎常见，临床医生易想到本病，鉴别较为困难。但急性重症胃肠炎腹痛轻、压痛轻微或无明显压痛，无血便及腹膜刺激征，X线检查多无异常所见。
8．过敏性紫癜 该病腹型可伴有腹痛及便血，但一般很少有腹泻及全身中毒症状，病史中有反复出血及皮肤紫癜史有助于鉴别。
【治疗】 本病是一种起病急骤、进展迅速、病情凶险的肠道急性炎性坏死性疾病，若诊治不及时，病死率较高。由此可见，治疗本病能否获良好效果的关键在于是否做到早期诊治。
1．非手术治疗 本病初期在肠壁炎症水肿阶段皆应采用非手术治疗，很大部分患者可在此期得到治愈。
鉴于本病病因未明，尚找不到一种有针对性而又确切的治疗方法，本病的突出特点是：起病早期由于病变引起脱水、电解质紊乱和大量毒素吸收，即出现全身中毒症状及休克，所以，非手术治疗主要包括抗休克、补液、抗感染。
（1）抗感染：本病多疑为革兰阴性杆菌所致，因而多选用抗杆菌类或广谱抗生素，亦可根据细菌培养药物敏感试验，更有针对性地选择抗生素，可同时应用2～3种广谱抗生素。有报道甲硝唑对治本病有较好的效果，可与抗生素联合使用。
（2）补液，纠正电解质紊乱、酸中毒：由于呕吐、腹泻及不能正常进食，必然出现某些电解质缺乏。应根据血清钾、钠、氯、钙的化验结果进行适量补充。对已出现酸中毒者，应用碳酸氢钠类纠酸药物治疗。
（3）对病程较长或便血出现贫血者：应用止血药、维生素K。适量输入新鲜血，以增加机体抵抗力。
（4）TPN治疗：若病程较长，消化功能障碍，营养不良，应进行肠道外静脉高营养，应配混合性静脉营养液。TPN的应用既可补充机体必需的物质，增加机体抵抗力，又可避免食物对肠道刺激而减轻肠管的炎症和水肿，从而可显著提高本病治愈率。
（5）高热的处理：肠道内毒素吸收是产生高热的主要原因，若高热持续39℃以上，除可增加氧的消耗外，还有出现高热抽搐的危险。应采用退热和镇静药物，同时进行物理降温。
（6）抗过敏性药物治疗。
（7）腹胀的处理：进行持续性胃肠减压，可减少胃肠积液、积气，缓解梗阻，降低肠腔内压，利于肠壁炎症水肿的吸收及功能恢复。
2．手术治疗 以肠梗阻、腹膜炎症状为主者，或经内科治疗无效病情恶化，出现并发症时皆需手术治疗。
（1）手术适应证：
①有明显的肠梗阻表现，腹部立位平片见到多个液气平面，经胃肠减压等非手术治疗不缓解者。
②有明显的腹膜刺激症状，腹部立位平片见膈下气体透亮带，B超提示腹水量较多，腹穿抽出腹水，尤其是血性腹水者，提示有肠穿孔或肠坏死者。
③腹膜外或门静脉积气，说明肠壁坏死较重。
④便血量较多，应用止血药物无效者。
⑤经治疗1～2d后中毒性休克仍无好转后又重新出现休克症状者。
（2）手术原则：
①术前准备：纠正脱水及酸中毒，禁食，持续性胃肠减压，应用抗生素，贫血者适量输血。
②手术操作要点：多采用右侧中腹横切口，若剪开腹膜有气体和浑浊液溢出，则说明有肠坏死穿孔存在，因穿孔可能为多处，应进行全肠道的详细探查，并取渗出液做细菌培养和药敏试验。根据患儿状态、病变部位及程度选择术式。病变广泛但尚轻时，只行肠系膜0．5%普鲁卡因封闭即可。病变严重者，应尽可能切除坏死肠管。对病变广泛者，应准确判定有无生机的肠管界限，如肠管色泽红润，系膜血管搏动良好，肠蠕动存在，表明肠管生机好，应予保留。对其难以判定者，可用温盐水热敷5～10min，同时肠系膜根部注射0．5%普鲁卡因封闭，再进行观察判断。尽量保留有生机的肠管，减少短肠带来的严重后果。关腹前认真止血，冲洗腹腔，放置引流管。
（3）手术方式：
①肠切除肠吻合术：适用于患儿状态稳定，坏死肠段界限分明者。行坏死肠段切除，一期端端吻合术。
②坏死肠管外置术：患儿状态危重，难承受较长时间手术，病变肠管又较广泛，且难判断坏死肠管界限者，行肠管外置术，再择机行Ⅱ期手术。
③单纯腹腔引流术：腹腔感染严重，广泛肠粘连与水肿，无法行肠切除手术者，可安放多根多孔胶管引流。
④穿孔修补术：目前多数学者不主张做单纯肠穿孔修补术，即使穿孔部条件较好，修补后亦有再漏的可能。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
